Hỏi đáp chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (tiếp theo)

;
Thứ Sáu, 27/09/2019, 16:43 [GMT+7]

(QNO) - Hỏi: Tôi là viên chức, đã tham gia BHXH được 18 năm. Vừa qua, trên đường đi làm về, tôi bị tai nạn ngã xe, bị gãy xương sườn phải bó bột. Vậy tôi có được hưởng chế độ TNLĐ và chế độ trong thời gian điều trị không; nếu được thì cụ thể như thế nào? Cần những hồ sơ, giấy tờ gì?

Trả lời:

* Về chế độ TNLĐ:

- Điểm c khoản 1 và khoản 2 Điều 45 Luật ATVSLĐ năm 2015 quy định: NLĐ tham gia bảo hiểm TNLĐ, BNN được hưởng chế độ TNLĐ khi bị tai nạn trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý; Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn.

- Điều 57 Luật ATVSLĐ quy định hồ sơ hưởng chế độ TNLĐ gồm:

+ Sổ BHXH.

+ Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị TNLĐ đối với trường hợp nội trú.

+ Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động (KNLĐ) của Hội đồng giám định y khoa.

+ Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành sau khi thống nhất ý kiến với Bộ LĐ-TB&XH.

- Khoản 1 Điều 59 Luật ATVSLĐ quy định: Người SDLĐ nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm TNLĐ, BNN theo quy định tại Điều 57 và Điều 58 của Luật này.

Như vậy, trường hợp bà H, sau khi điều trị ổn định vết thương và thực hiện khám giám định mức suy giảm KNLĐ mà có kết luận suy giảm KNLĐ từ 5% trở lên thì bà nộp hồ sơ theo quy định nêu trên cho đơn vị nơi bà công tác để đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ.

* Về chế độ trong thời gian điều trị:

- Khoản 1 Điều 25 Luật BHXH về điều kiện hưởng chế độ ốm đau: Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở KCB có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

- Điều 38 Luật ATVSLĐ quy định: Người SDLĐ có trách nhiệm đối với NLĐ bị TNLĐ, BNN như sau:

1. Kịp thời sơ cứu, cấp cứu cho NLĐ bị TNLĐ và phải tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu và điều trị cho NLĐ bị TNLĐ hoặc BNN;

2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị TNLĐ hoặc BNN như sau:

a) Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do BHYT chi trả đối với NLĐ tham gia BHYT;

b) Trả phí khám giám định mức suy giảm KNLĐ đối với những trường hợp kết luận suy giảm KNLĐ dưới 5% do người SDLĐ giới thiệu NLĐ đi khám giám định mức suy giảm KNLĐ tại Hội đồng giám định y khoa;

c) Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với NLĐ không tham gia BHYT;

3. Trả đủ tiền lương cho NLĐ bị TNLĐ, BNN phải nghỉ việc trong thời gian điều trị, phục hồi chức năng lao động;

10. Tiền lương để làm cơ sở thực hiện các chế độ bồi thường, trợ cấp, tiền lương trả cho NLĐ nghỉ việc do bị TNLĐ, BNN được quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Điều này là tiền lương bao gồm mức lương, phụ cấp lương và các khoản bổ sung khác thực hiện theo quy định của pháp luật về lao động.

Như vậy, trường hợp bị TNLĐ thì thời gian phải nghỉ việc để điều trị, NLĐ không hưởng chế độ ốm đau mà được người SDLĐ thanh toán chi phí sơ cấp cứu, chi phí điều trị nằm ngoài phần BHYT chi trả theo quy định và toàn bộ tiền lương tương đương như lúc đi làm.

Hỏi: Hiện nay, mức đóng BHXH tự nguyện được quy định cụ thể như thế nào?

Trả lời: Theo Điều 10 Nghị định số 134/2015/NĐ-CP ngày 29/12/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH tự nguyện, mức đóng BHXH tự nguyện được quy định như sau:

1. Mức đóng hằng tháng bằng 22% mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

Mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn thấp nhất bằng mức chuẩn hộ nghèo của khu vực nông thôn theo quy định của Thủ tướng Chính phủ và cao nhất bằng 20 lần mức lương cơ sở tại thời điểm đóng.

2. Mức đóng 3 tháng hoặc 6 tháng hoặc 12 tháng một lần được xác định bằng mức đóng hàng tháng theo quy định tại Khoản 1 Điều này nhân với 3 đối với phương thức đóng 3 tháng; nhân với 6 đối với phương thức đóng 6 tháng; nhân với 12 đối với phương thức đóng 12 tháng một lần.

3. Mức đóng một lần cho nhiều năm về sau theo quy định tại Điểm đ Khoản 1 Điều 9 Nghị định này được tính bằng tổng mức đóng của các tháng đóng trước, chiết khấu theo lãi suất đầu tư quỹ BHXH bình quân tháng do BHXH Việt Nam công bố của năm trước liền kề với năm đóng.

4. Mức đóng một lần cho những năm còn thiếu theo quy định tại Điểm e Khoản 1 Điều 9 Nghị định này được tính bằng tổng mức đóng của các tháng còn thiếu, áp dụng lãi gộp bằng lãi suất đầu tư quỹ BHXH bình quân tháng do BHXH Việt Nam công bố của năm trước liền kề với năm đóng.

5. Trường hợp người tham gia BHXH tự nguyện đã đóng theo phương thức đóng 3 tháng hoặc 6 tháng hoặc 12 tháng một lần hoặc đóng một lần cho nhiều năm về sau theo quy định tại Khoản 2 và 3 Điều này mà trong thời gian đó Thủ tướng Chính phủ điều chỉnh mức chuẩn hộ nghèo của khu vực nông thôn thì không phải điều chỉnh mức chênh lệch số tiền đã đóng.

6. Trường hợp người tham gia BHXH tự nguyện đã đóng theo phương thức đóng 3 tháng hoặc 6 tháng hoặc 12 tháng một lần hoặc đóng một lần cho nhiều năm về sau theo quy định tại các Điểm b, c, d và đ Khoản 1 Điều 9 Nghị định này mà trong thời gian đó thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ được hoàn trả một phần số tiền đã đóng trước đó:

a) Dừng tham gia BHXH tự nguyện và chuyển sang tham gia BHXH bắt buộc;

b) Hưởng BHXH một lần theo quy định tại Điều 7 Nghị định này;

c) Bị chết hoặc Tòa án tuyên bố là đã chết.

Số tiền hoàn trả cho người tham gia BHXH tự nguyện trong trường hợp quy định tại Điểm a và Điểm b Khoản này hoặc hoàn trả cho thân nhân người lao động trong trường hợp quy định tại Điểm c Khoản này được tính bằng số tiền đã đóng tương ứng với thời gian còn lại so với thời gian đóng theo phương thức đóng nêu trên và không bao gồm tiền hỗ trợ đóng của Nhà nước (nếu có).

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM

.
.
.
.
.