Hỏi đáp chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (tiếp theo)

BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẢNG NAM |

Tin liên quan

(QNO) - Hỏi: Con tôi đang là học sinh trường tiểu học, có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) học đường không?

Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh trả lời như sau:

Khoản 21, Điều 12 Luật BHYT năm 2008 quy định học sinh, sinh viên là đối tượng tham gia BHYT. Điểm b, Khoản 4, Điều 12 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 tiếp tục quy định học sinh, sinh viên là đối tượng tham gia BHYT thuộc nhóm Nhà nước hỗ trợ mức đóng.

Điểm I, khoản 1, Điều 13 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Mức đóng hằng tháng của đối tượng quy định tại khoản 4, Điều 12 của luật này tối đa bằng 6% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.

Do vậy, con bạn thuộc đối tượng đóng BHYT, nhưng thuộc nhóm được Nhà nước hỗ trợ mức đóng.

Hỏi: Đóng BHYT 5 năm liền được hưởng quyền lợi thế nào? Có được hưởng BHYT 100% không?

BHXH tỉnh trả lời như sau:

Theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, từ ngày 1.1.2015, người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến, sẽ được hưởng 100% chi phí KCB BHYT.

Vì vậy, không phải trường hợp nào đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên đều được hưởng 100% chi phí KCB BHYT. Để được chi trả 100% chi phí KCB BHYT, người tham gia BHYT phải đáp ứng đủ 2 điều kiện sau. Thứ nhất: có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB. Thứ hai: có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến.

Hỏi: Tôi xin hỏi, thân nhân người có công với cách mạng trường hợp nào thì được hưởng 95% BHYT? Người có công có tỷ lệ thương tật dưới 61% thì thân nhân của họ được hưởng BHYT ở mức nào?

BHXH tỉnh trả lời như sau:

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật số 46/2014/QH13, có hiệu lực thi hành từ ngày 1.1.2015); Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24.11.2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

Theo đó, thân nhân của người có công với cách mạng được ngân sách nhà nước đóng BHYT và được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, gồm các đối tượng như sau: cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: người hoạt động cách mạng trước ngày 1.1.1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 1.1.1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8.1945; Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.

Như vậy, thân nhân của các đối tượng nêu trên được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp thân nhân của thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động dưới 61% hoặc người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động dưới 61% (trừ con đẻ từ trên 6 tuổi bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt) nếu tham gia BHYT theo đối tượng khác thì có mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Hỏi: Con tôi 2 tuổi, có BHYT do xã Quế Long, huyện Quế sơn cấp. Hiện vợ chồng tôi và con đang làm việc, tạm trú tại TP.Tam Kỳ. Tôi xin hỏi, khi khám chữa bệnh ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh con tôi có được hưởng 100% BHYT không? Nếu được thì thủ tục thế nào?

BHXH tỉnh trả lời như sau:

Căn cứ Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16.11.2015 quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT quy định:

- Chi tiết tại Khoản 1: Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh.

- Chi tiết tại Khoản 6: Trường hợp người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phường đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Như vậy khi con của bạn đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh sẽ không được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Trường hợp con của bạn khám bệnh, chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh được hưởng 100% chi phí KCB BHYT khi: cấp cứu hoặc đến khám tại các cơ sở y tế tuyến huyện và thực hiện việc chuyển tuyến đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh theo quy định.

Hỏi: Tôi nhập ngũ tháng 8.1983, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia. Tháng 1.1987, phục viên, chuyển ngành. Năm 1997, tôi nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH một lần. Hiện tôi không có việc làm, không được hưởng chế độ nào và là hội viên Hội Cựu chiến binh. Vậy, tôi có được hưởng BHYT theo Nghị định số 157/2016/NĐ-CP không?

BHXH tỉnh trả lời như sau:

Căn cứ Điểm 2, Điều 1 Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24.11.2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Pháp lệnh Cựu chiến binh thì: “Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30.4.1975 trở về trước hoặc tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30.4.1975 được hưởng chế độ BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT, khi từ trần được hưởng chế độ mai táng phí theo quy định của pháp luật về BHXH hiện hành”.

Trường hợp của ông theo nội dung hỏi, nếu có đủ hồ sơ, giấy tờ liên quan chứng minh đã tham gia làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia sau ngày 30.4.1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc thì ông thuộc đối tượng được cấp thẻ BHYT theo quy định tại Nghị định số 157/2016/NĐ-CP.

Đề nghị ông liên hệ với UBND xã, phường nơi cư trú để được hướng dẫn cụ thể.

Hỏi: Bố tôi là sĩ quan quân đội đã nghỉ hưu, bố tôi được cấp mã thẻ hưu trí với mã là HT375, tôi nghe nói rằng theo Quyết định 959 mới đây, sĩ quan chuyên nghiệp được đổi mã thẻ lên quyền lợi cao hơn là từ 3 -> 2. Bố tôi từ lúc nhập ngũ đến lúc nghỉ hưu làm ở bên hậu cần, không tham gia chiến đấu ở chiến trường. Cho tôi hỏi bố tôi có thuộc đối tượng được chuyển đổi mã quyền lợi thẻ BHYT không?

BHXH tỉnh trả lời như sau:

Theo khoản 2 mục II Phụ lục 03 ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 9.9.2015 của BHXH Việt Nam về việc cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT đối với cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh và Nghị định số 150/2006/NĐ-CP của Chính phủ như sau:

Cán bộ, chiến sĩ Quân đội nhân dân Việt Nam (gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ) là bộ đội chủ lực, bộ đội địa phương, bộ đội biên phòng, biệt động đã tham gia kháng chiến chống ngoại xâm, bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế; cán bộ, chiến sĩ dân quân tự vệ, du kích tập trung ở miền Nam và công nhân viên quốc phòng đã chiến đấu, phục vụ chiến đấu chống ngoại xâm từ ngày 30.4.1975 về trước; đội viên đội công tác vũ trang trong vùng địch tạm chiếm từ ngày 20.7.1954 về trước; cán bộ, chiến sĩ dân quân, tự vệ, du kích tập trung ở miền Bắc từ ngày 27.1.1973 về trước và các đối tượng đã được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 8.11.2005; Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 6.12.2007; Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27.10.2008; Quyết định số 38/QĐ-TTg ngày 6.5.2010.

Quân nhân, công nhân viên chức quốc phòng, dân quân tự vệ trực tiếp tham gia chiến đấu trong chiến tranh bảo vệ Tổ quốc ở biên giới Tây Nam, biên giới phía Bắc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30.4.1975 theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 9.11.2011 của Thủ tướng Chính phủ.

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ Tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành.

Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước, người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30.4.1975; thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18.12.2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27.7.2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng chính phủ (trừ đối tượng được quy định tại các mục nêu trên).

Vì câu hỏi của bạn chưa cụ thể rõ ràng, đề nghị bạn kiểm tra hồ sơ thực tế đối chiếu nếu thuộc một trong các đối tượng nêu trên thì liên hệ cơ quan BHXH nơi đăng ký nhận lương hưu để được đổi mã hưởng quyền lợi trên thẻ BHYT.

BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẢNG NAM