Tăng cường giám sát sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

Trong điều kiện bộ phận giám định của cơ quan BHXH không thể bố trí giám định viên thường trực, thì việc tăng cường kiểm tra định kỳ, đột xuất đối tượng KCB BHYT tại cơ sở y tế là cần thiết. Qua đó phát hiện, ngăn chặn kịp thời việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người bệnh và cơ sở KCB BHYT.

Thông qua kiểm tra còn xác định đối tượng mượn thẻ BHYT đi KCB, kiểm tra cả việc có hay không sự tiếp tay của nhân viên cơ sở y tế; kịp thời phát hiện các hành vi lập hồ sơ khống hoặc kéo dài ngày điều trị khống… để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT ngoại trú, nội trú.

Đối với đối tượng KCB ngoại trú thì việc kiểm tra được thực hiện tại nơi khám bệnh, nơi thực hiện các dịch vụ kỹ thuật và nơi nhận thuốc BHYT ngoại trú. Hồ sơ cần kiểm tra, đối chiếu gồm giấy tờ tùy thân có ảnh với thẻ BHYT (hoặc thông tin thẻ BHYT trên VssID), các giấy tờ liên quan (chuyển tuyến, hẹn khám lại), sổ khám bệnh, đơn thuốc, bệnh án điều trị ngoại trú. Kiểm tra bàn khám, phòng khám, bác sĩ khám bệnh đúng chứng chỉ hành nghề tại phòng khám bệnh.

Đối với đối tượng KCB nội trú, địa điểm kiểm tra là tại các khoa, phòng điều trị nội trú và tại nơi làm thủ tục thanh toán ra viện. Hồ sơ cần kiểm tra, đối chiếu gồm giấy tờ tùy thân có ảnh với thẻ BHYT (hoặc thông tin thẻ BHYT trên VSSID), sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện, bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường, sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày, bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số 02/BV.

Một số trường hợp có nghi ngờ (chi phí lớn, KCB nhiều lần) thực hiện kiểm tra tại nhà hoặc nơi làm việc.

Bộ phận nghiệp vụ của cơ quan BHXH tỉnh, BHXH các huyện, thị xã, thành phố sẽ thực hiện các phần việc kiểm tra xuyên suốt trong năm 2021.