Cân đối thu - chi Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Bài toán nan giải

DIỄM LỆ |

Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) 5 tháng đầu năm của tỉnh âm hơn 40 tỷ đồng, một con số báo động. Cân đối Quỹ KCB BHYT như thế nào để tránh tình trạng bội chi lớn trong năm 2014 là một bài toán khá nan giải.

Giải quyết hài hòa chất lượng khám chữa bệnh với việc chống bội chi khám chữa bệnh BHYT là bài toán khó hiện nay. Ảnh: D.LỆ
Giải quyết hài hòa chất lượng khám chữa bệnh với việc chống bội chi khám chữa bệnh BHYT là bài toán khó hiện nay. Ảnh: D.LỆ

Âm quỹ do đâu?

Về nguyên nhân khiến Quỹ KCB BHYT bội chi, ông Bùi Duy Thành - Trưởng phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh cho biết: “Mặc dù ngành BHXH và y tế đã qua nhiều cuộc họp bàn bạc, tăng cường phối hợp trong KCB BHYT nhưng vẫn không thể tránh được tình trạng bội chi. So với cùng kỳ năm 2013, trong 5 tháng đầu năm 2014, số lượt người KCB BHYT tăng 15,51%. Cùng với đó, các cơ sở KCB đã đầu tư trang thiết bị y tế, mở rộng khoa phòng điều trị, phát triển các dịch vụ kỹ thuật y tế mới, kỹ thuật cao, tiếp nhận và điều trị các bệnh nặng, chi phí lớn; bệnh nhân đi vượt tuyến, trái tuyến nhiều hơn nên gia tăng chi phí KCB BHYT. Trong khi đó, bệnh nhân dùng thẻ BHYT mượn nhưng một số cơ sở KCB, trạm y tế không kiểm tra, đối chiếu phát hiện; rồi chi phí KCB BHYT tăng gấp nhiều lần so với trước, vì giá dịch vụ kỹ thuật y tế tăng”. Ông Thành phân tích thêm, các cơ sở KCB còn chỉ định sử dụng các dịch vụ cận lâm sàng như xét nghiệm, siêu âm, X quang kỹ thuật số... trong những trường hợp không thật sự cần thiết, định danh và kê thanh toán, cấp phát thuốc rộng rãi nên gia tăng chi phí. Ngoài ra, bệnh nhân chuyển viện đến các cơ sở KCB ngoại tỉnh ngày càng tăng, ảnh hưởng lớn đến Quỹ KCB BHYT.

Theo số liệu từ BHXH tỉnh, trong 5 tháng đầu năm 2014, toàn tỉnh có hơn 1,089 triệu người tham gia BHYT, số thu đạt 320,903 tỷ đồng (90% của con số này là Quỹ KCB BHYT). BHXH tỉnh và các huyện, thành phố đã ký kết hợp đồng KCB BHYT với 35/35 cơ sở KCB và 236/244 trạm y tế xã phường, thị trấn trong toàn tỉnh. Năm tháng đầu năm 2014, toàn tỉnh đã giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT cho hơn 1,225 triệu lượt người KCB ngoại trú, 113.187 lượt người điều trị nội trú với tổng chi phí 323,9 tỷ đồng, bội chi hơn 40 tỷ đồng.

Theo thông tin từ Sở Y tế, trong các nhóm đối tượng tham gia BHYT, nhóm hưu trí, người có công cách mạng có chi phí KCB BHYT vượt quỹ cao nhất - vượt 154,55%, nhóm tự nguyện vượt quỹ 142,13%, tiếp theo là nhóm hộ nghèo, cận nghèo vượt quỹ 114%. Bà Thái Ngọc Huỳnh Vân - Phó Trưởng phòng Nghiệp vụ y Sở Y tế cho biết: “Tại Sở Y tế chưa có phòng chuyên trách BHYT, cán bộ hầu hết là kiêm nhiệm nên đôi lúc chưa nắm đầy đủ các quy định trong chuỗi các chủ trương liên quan đến BHYT. Tình trạng in thẻ BHYT còn mờ, trùng; BHXH chưa cung cấp kịp thời danh sách đối tượng KCB ban đầu tại cơ sở y tế nên gây khó khăn trong việc kiểm soát thẻ, còn diễn ra tình trạng mượn thẻ; tâm lý bệnh nhân thích vượt tuyến. Việc thanh toán kinh phí còn chậm khiến cơ sở y tế gặp khó khăn”.

Kiểm soát chặt nhiều phía

Để kiểm soát tình trạng bội chi của Quỹ KCB BHYT, ngành BHXH và y tế đã đưa ra nhiều giải pháp, trong đó kiểm soát chặt chẽ ngay từ đầu là điều cốt yếu. Kiểm soát cả nhiều phía, từ người đi KCB BHYT đến cơ sở KCB và đơn vị thực hiện thanh quyết toán Quỹ KCB BHYT. Ngành BHXH xác định phải tăng cường công tác kiểm tra, giám định, giám sát việc thực hiện KCB BHYT, phát hiện và xử lý kịp thời những sai sót, cũng như nhắc nhở cơ sở KCB trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, thanh quyết toán kịp thời chi phí cho cơ sở KCB. Về phần mình, ngành y tế chỉ đạo cơ sở KCB theo dõi chi phí KCB BHYT, hạn chế tối đa việc lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng và thuốc, nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân.

Nhưng việc kiểm soát này cũng phải đồng nghĩa với việc nâng cao chất lượng KCB BHYT, khiến người bệnh hài lòng với chất lượng KCB. Muốn dung hòa cả hai vấn đề trên không phải dễ. Ông Tô Mười - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa miền núi phía Bắc Quảng Nam nói: “Muốn nâng chất lượng KCB, trước mắt phải giải quyết nhu cầu quá tải của bệnh viện, tiếp theo là trang thiết bị y tế. Trách nhiệm của bệnh viện khi bệnh nhân đến phải chăm lo chu đáo, bác sĩ phải giải quyết hài hòa vấn đề chuyên môn với việc cân đối quỹ là bài toán khó. Trong khi đó, tỷ lệ tham gia BHYT cao chủ yếu là thuộc nhóm người nghèo, cận nghèo, người có công cách mạng, bảo trợ xã hội, còn tự nguyện thì quá thấp. Còn tâm lý lựa chọn người ốm đau để mua thẻ BHYT thì quỹ làm sao mà đảm bảo được”. Ông Mười cũng cho rằng cần có phác đồ điều trị chuẩn của ngành y tế cho từng loại bệnh, như thế bác sĩ theo phác đồ mới kiểm soát được, chứ hiện nay mỗi bác sĩ điều trị theo mỗi phác đồ khác nhau nên khó kiểm soát, vì thế mới xảy ra lạm dụng, nhưng lại không thể đánh giá được lạm dụng là ở mức độ nào. Hơn nữa, trình độ chuyên môn nguồn nhân lực của các bệnh viện cần phải được nâng cao, vì trong tỉnh không có bệnh viện tuyến 1 nên phải chuyển viện những trường hợp bệnh nặng, mà nếu bệnh viện không chuyển thì người bệnh cũng bỏ đi theo đường cấp cứu.

DIỄM LỆ