Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Mất cân đối nghiêm trọng

HOÀNG LINH |

Năm thứ ba liên tiếp Quảng Nam liên tục đứng trong danh sách những tỉnh, thành bị âm quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT). Chỉ trong 6 tháng đầu năm 2017, quỹ khám chữa bệnh BHYT của tỉnh bị âm hơn 310 tỷ đồng, đứng đầu toàn quốc về mất cân đối quỹ.

Bộ phận giám định bảo hiểm y tế qua giám định chỉ ra việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật còn rộng rãi.Ảnh: PHƯƠNG THẢO
Bộ phận giám định bảo hiểm y tế qua giám định chỉ ra việc sử dụng dịch vụ kỹ thuật còn rộng rãi.Ảnh: PHƯƠNG THẢO

Âm quỹ hơn 310 tỷ đồng

Đến thời điểm này, toàn tỉnh có hơn 1,3 triệu người tham gia BHYT (tỷ lệ bao phủ 93,1% dân số), tương đương với số thu BHYT hơn 495 tỷ đồng. Vậy nhưng trong 6 tháng, số chi khám chữa bệnh BHYT đã lên đến hơn 806 tỷ đồng, quỹ khám chữa bệnh BHYT bị âm hơn 310 tỷ đồng. Với con số này, mức độ âm quỹ khám chữa bệnh BHYT của tỉnh đã dẫn đầu toàn quốc, khiến Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam phải lên tiếng cảnh báo. Theo số liệu do Phòng Giám định BHYT (Bảo hiểm Xã hội tỉnh) cung cấp, số lượt người khám chữa bệnh ngoại trú trong 6 tháng qua hơn 1,5 triệu lượt (tăng 10% so với cùng kỳ), nội trú hơn 166 nghìn lượt người (tăng 12,6% so với cùng kỳ). Theo đó, chi phí khám chữa bệnh cũng tăng cao, với hơn 806 tỷ đồng (tăng 38,7% nội tỉnh và 11,6% ngoại tỉnh).

Ông Phạm Văn Lại - Giám đốc Bảo hiểm Xã hội tỉnh cho rằng nếu nói “vỡ quỹ” thì quá nặng nề nhưng thực tế là tình trạng âm quỹ đã ở mức độ hết sức nghiêm trọng. Đây là quỹ do Nhà nước bảo trợ, nên không thể “vỡ quỹ”, bởi điều đó ảnh hưởng đến chính sách an sinh lớn của đất nước. Ông Lại cho biết: “Chúng ta có thể hình dung như thế này, khi thực thi một chính sách thì có đầu vào và đầu ra. Đầu vào chính là khoản kinh phí để người dân mua thẻ BHYT, đầu ra là chi cho việc khám chữa bệnh BHYT của người dân. Nếu đầu vào - đầu ra không cân đối được liên tục kéo dài, thì sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc thực hiện chính sách an sinh. Từ đó kéo theo việc bắt buộc phải tăng phí đầu vào thì mới bù đắp nổi cho đầu ra. Mà tăng đầu vào thì ai là người gánh chịu, chính là nhân dân, những người trực tiếp mua thẻ BHYT, là doanh nghiệp, đơn vị mua thẻ BHYT cho người lao động của mình. Tăng phí đầu vào phải có lộ trình thực hiện, không thể nói là làm được ngay nên bắt buộc chúng ta phải cùng nhau sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí đã có. Nếu không sẽ ảnh hưởng vô cùng lớn đến cả một chính sách vĩ mô, và chính sách ấy lại tác động đến từng người dân chứ không phải chuyện của riêng ai”.

Nói mãi vẫn vậy

Nguyên nhân khiến quỹ khám chữa bệnh BHYT bị bội chi đã được nói đến quá nhiều trong những năm qua. Một bên cơ quan giám định thì bắt buộc phải làm đúng theo quy định, một bên là cơ sở y tế thì cho rằng phải làm theo đúng phác đồ điều trị, chỉ bác sĩ mới hiểu rõ bệnh nên điều trị theo đúng chuyên môn nghiệp vụ. Rồi các cuộc họp bàn, các đợt thanh tra, kiểm tra, giám định..., các bên ngồi lại để phân tích, mổ xẻ nguyên nhân, từ đó có hướng khắc phục tốt hơn vì quyền lợi của người bệnh, của nhân dân. Nhưng nói mãi vẫn vậy, tình trạng bội chi không khắc phục được mà ngày càng nghiêm trọng hơn. Những nguyên nhân khách quan có thể nói đến gồm khám chữa bệnh thông tuyến huyện, áp dụng thanh toán theo giá mới về dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, trong đó có tính lương vào giá dịch vụ từ đầu năm 2017.

Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh bị bội chi nghiêm trọng trong 6 tháng đầu năm 2017.Ảnh: H.L
Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của tỉnh bị bội chi nghiêm trọng trong 6 tháng đầu năm 2017.Ảnh: H.L

Ông Bùi Duy Thành - Trưởng phòng Giám định BHYT phân tích những nguyên nhân nổi bật như, kể từ đầu năm 2017 đến nay nhân viên y tế sử dụng thẻ BHYT khám bệnh nhiều lần với chi phí bình quân lần khám bệnh và điều trị nội trú cao hơn thẻ BHYT của người bệnh khác; có tình trạng nhân viên y tế vừa đi làm vừa nằm viện; bệnh viện tăng cường nhập viện điều trị nội trú cho bệnh nhân đáng lẽ chỉ cần điều trị ngoại trú, kéo dài thời gian điều trị nhằm tăng thu chi phí giường bệnh; bệnh viện kê thêm giường bệnh vượt kế hoạch phê duyệt; dịch vụ cận lâm sàng được chỉ định quá mức cần thiết; định danh, kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế không đúng quy định; thống kê thanh toán trùng; chỉ định thuốc rộng rãi... Chính vì những nguyên nhân này mà rất nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT đã bị vượt trần, vượt quỹ rất lớn trong quý I.2017. Như Bệnh viện (BV) Đa khoa miền núi phía Bắc Quảng Nam vượt đến 11,02 tỷ đồng, BV Đa khoa tỉnh vượt 6,6 tỷ đồng, BV Trung ương Quảng Nam vượt 12,6 tỷ đồng, BV Đa khoa khu vực Điện Bàn vượt 6,27 tỷ đồng, các Trung tâm y tế Duy Xuyên vượt 8,3 tỷ đồng, Quế Sơn vượt 7 tỷ đồng, Hiệp Đức vượt 3,2 tỷ đồng, Nông Sơn vượt 3,2 tỷ đồng, BV Đa khoa Thăng Hoa vượt 1,6 tỷ đồng...

Về phía bệnh nhân cũng xảy ra hiện tượng lạm dụng thẻ BHYT như mượn thẻ BHYT để đi khám chữa bệnh, khám nhiều bệnh viện trong cùng một ngày để nhận thuốc, và khám quá nhiều lượt. Có thể kể đến một số trường hợp như ông L.C.T. ở Điện Bàn trong 6 tháng khám bệnh đến 87 lượt, ông L.B.L. ở Thăng Bình khám đến 77 lượt, ông N.C.P. ở Quế Sơn khám đến 76 lượt... Trong 6 tháng, nếu tính bình quân trên số ngày thì những người trên chỉ 2 đến 3 ngày là đi khám bệnh một lần, nếu kể đến bệnh nặng như phải chạy thận nhân tạo thì mỗi tuần cũng chỉ nhập viện chạy thận 1 lần chứ không phải 2 đến 3 ngày đi khám một lần. Vậy câu hỏi đặt ra là những bệnh nhân đó có thực sự đi khám bệnh nhiều như thế hay cho người khác mượn thẻ BHYT đi khám, hoặc đi khám để trục lợi thuốc BHYT?

Hiện nay, tổ giám định của tỉnh phối hợp với bộ phận thanh tra, kiểm tra của cơ quan Bảo hiểm Xã hội tỉnh đều đang tập trung giám định trên cổng giám định trước đối với những BV bị vượt trần, vượt quỹ, sau đó sẽ đến các BV để giám định trên bệnh án cụ thể, xem lại những chỉ định cận lâm sàng, dịch vụ kỹ thuật, thuốc có đúng theo quy định của Bộ Y tế hay không, nếu không đúng sẽ kiên quyết xuất toán. Tuy vậy, với tình hình này, có lẽ một sự chỉ đạo ráo riết từ Tỉnh ủy, UBND tỉnh là vô cùng cần thiết nhằm ổn định quỹ khám chữa bệnh BHYT, để từ nay đến cuối năm tình trạng bội chi quỹ sẽ được kìm hãm.

HOÀNG LINH