Thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tìm tiếng nói chung

LÊ DIỄM |

Nhắc đến việc thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), người ta thường nghĩ ngay đến câu chuyện vốn “cơm không lành canh không ngọt” giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan giám định là Bảo hiểm xã hội. Dù thế nào thì đích đến của cả hai bên cũng là muốn phục vụ tốt cho người dân.

Thẳng thắn nhìn nhận

Những năm trước, giám định BHYT theo “phơi” (phiếu thanh toán theo mẫu quy định, thông tin được sao chép từ hồ sơ bệnh án), tức là sau khi KCB BHYT cho bệnh nhân, cơ sở y tế gửi “phơi” sang cơ quan BHXH giám định. Kể từ khi thực hiện phương pháp mới là giám định tại chỗ, giám định thực theo bệnh án, theo đơn thuốc, tỷ lệ (từ ngày 1.1.2016) đến nay, các cơ sở KCB BHYT đều cho rằng phương pháp này thuận lợi, hiệu quả hơn trước nhiều. Bác sĩ Tô Mười - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam (huyện Đại Lộc) cho biết: “Phương pháp giám định tại chỗ theo bệnh án, theo đơn thuốc, tỷ lệ, thuận lợi hơn trước rất nhiều cho bệnh viện.

Tổ thẩm định hồ sơ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam hỗ trợ các khoa - phòng kiểm tra hồ sơ bệnh án. Ảnh: D.L
Tổ thẩm định hồ sơ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam hỗ trợ các khoa - phòng kiểm tra hồ sơ bệnh án. Ảnh: D.L

Trước đây giám định theo phơi thanh toán, bác sĩ không diễn giải được hết quá trình điều trị cho bệnh nhân. Bởi, có thể bệnh nhân vào viện chẩn đoán một bệnh khác, đến khi điều trị lại xuất hiện thêm bệnh, hoặc không phải bệnh nhân nào cũng chẩn đoán đúng bệnh từ đầu đến cuối. Và điều đó không thể hiện hết trên một tờ phơi thanh toán. Bây giờ, căn cứ bệnh án giám định viên theo dõi được cả quá trình điều trị cho bệnh nhân, hiểu được những triệu chứng lâm sàng và những bệnh xuất hiện trong quá trình điều trị. Bệnh án thể hiện rõ quá trình điều trị của một bệnh nhân, vì sao thêm phần xét nghiệm này, thêm loại thuốc kia; hoặc bệnh nhân nằm điều trị dài ngày cũng được diễn giải rõ trên bệnh án. Từ đó giữa bác sĩ và giám định viên hiểu rõ nhau hơn, xem cái nào đúng, cái nào không đúng, cùng ngồi bàn bạc với nhau để giải quyết vấn đề thanh quyết toán chi phí KCB BHYT”.

Cũng theo bác sĩ Tô Mười, việc thanh toán chi phí KCB BHYT đòi hỏi phải có sự song hành giữa bệnh viện và giám định viên. Người giám định thực hiện theo quy định của Bộ Y tế, trong khi các bệnh viện nhân lực còn thiếu, nên đôi khi chưa cập nhật đầy đủ những quy định của bộ. Ví dụ, một số thuốc sử dụng không đúng quy định như thuốc ngoài danh mục, sử dụng thuốc vượt quá 20% quy định của Bộ Y tế về đấu thầu. Vì vậy, ở Bệnh viện Đa khoa Khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam vẫn còn tình trạng xuất toán, mà nguyên nhân đã được nhìn nhận, gồm: định danh dịch vụ kỹ thuật, chọn giá không đúng quy định; công suất sử dụng con người (chẳng hạn: một kỹ thuật viên đông y, theo quy định thì xoa bóp, bấm huyện cho bệnh nhân trong thời gian 45 phút, mỗi ngày 8 tiếng đồng hồ làm được bao nhiêu bệnh nhân đã có lượng định, nhưng nếu ngày nào làm nhiều hơn số bệnh nhân quy định thì số vượt sẽ bị xuất toán); thuốc vượt giá kê khai (đấu thầu cung ứng thuốc giá 10 đồng, nhưng giá kê khai chỉ 8 đồng, thì sẽ bị xuất toán 2 đồng); một số chỉ định cận lâm sàng của bác sĩ điều trị không hợp lý nên cũng bị xuất toán.

Hay như tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam (huyện Núi Thành), trong quý I và II năm 2016 bị xuất toán 1,2 tỷ đồng, quý III xuất toán 3,2 tỷ đồng. Theo bác sĩ Đinh Đạo - Giám đốc bệnh viện, riêng việc chuyển đổi giá dịch vụ của Thông tư 37 đã khiến quý III - 2016 đơn vị bị xuất toán 2,7 tỷ đồng từ sự chênh lệch giữa giá cũ và giá mới; rồi vấn đề chỉ định chuyên môn của bác sĩ lúc chỉ định là loại 3, nhưng kê khai lên loại 2; một số loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật chưa được phê duyệt danh mục kịp, nhưng bệnh viện làm trước nên bị xuất toán… Bác sĩ Đinh Đạo đã thẳng thắn nhìn nhận rằng, điều gì bệnh viện sai mà giám định viên phát hiện, lãnh đạo bệnh viện sẽ chỉ đạo các khoa phòng thực hiện cho đảm bảo, không lặp lại.

Nỗ lực của cơ sở y tế

Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, đơn vị đã tự giải quyết khó khăn trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT bằng nhiều giải pháp khá hữu hiệu. Lấy chất lượng dịch vụ KCB BHYT làm kim chỉ nam, khi điều trị cho bệnh nhân phải đầy đủ mọi điều kiện về bác sĩ, thuốc men. Vì thế bệnh viện xem việc chuẩn hóa đội ngũ cán bộ, cập nhật kịp thời quy định mới; thường xuyên tổ chức giao ban, sinh hoạt chuyên đề để có giải pháp tăng cường hỗ trợ các khoa - phòng, quy trình hỗ trợ được thực hiện chặt chẽ qua nhiều khâu, để khi đến giám định viên thì hồ sơ đảm bảo, hạn chế xuất toán. Theo các bước, bộ phận một cửa của bệnh viện hỗ trợ khoa - phòng về thực hiện giám định thủ tục hồ sơ hành chính đảm bảo; sau đó khoa - phòng tập hợp lại, rồi bộ phận dược giám sát về sử dụng thuốc, bộ phận tài chính rà soát thêm một lượt; sau đó hồ sơ được chuyển đến tổ thẩm định gồm có các bộ phận liên quan, kiểm tra hồ sơ lại một lần nữa; cuối cùng, một phó giám đốc bệnh viện trực tiếp kiểm tra hồ sơ tại tổ công nghệ thông tin, trước khi thông tin được đưa lên cổng dùng chung để thực hiện giám định điện tử, thanh toán chi phí trực tuyến. Bác sĩ Đạo cho biết thêm, để hạn chế xuất toán, mỗi lần họp giao ban, lãnh đạo bệnh viện quán triệt đến tất cả bác sĩ, kỹ thuật viên phải kiên quyết nói không với việc lạm dụng; phải điều trị theo đúng phác đồ đã được phê duyệt, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân nhưng không được vượt ra ngoài quy định của Bộ Y tế.

Câu chuyện giám định chi phí KCB BHYT lúc nào cũng là vấn đề “nóng” tại các cơ sở KCB BHYT. Những năm trước đây xuất hiện nhiều, và ngay cả bây giờ vẫn còn tình trạng hai bên tranh luận với nhau để bảo vệ cái đúng, lý lẽ của mình mỗi khi bệnh viện bị xuất toán, hoặc Quỹ KCB BHYT bội chi. Vấn đề “nhức nhối” nhất giữa hai bên chính là ở cụm từ “lạm dụng” trong chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật hoặc chỉ định thuốc điều trị rộng rãi. Bác sĩ Tô Mười nói: “Tôi thiết nghĩ vấn đề lạm dụng hay không lạm dụng thì phải ngồi lại bàn bạc với nhau rất kỹ, nếu không sẽ dẫn đến hai bên không thống nhất với nhau. Nếu mỗi bên cứ khư khư quan điểm của mình thì không thể giải quyết được mâu thuẫn”. Ông còn cho biết, từ năm 2016 Bệnh viện Đa khoa Khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam đã xây dựng phác đồ điều trị thống nhất làm chuẩn để bác sĩ kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Theo phác đồ, khi bác sĩ điều trị loại bệnh nào phải chỉ định theo đúng quy định của bệnh đó, không thể kê thêm được, và hạn chế được việc bác sĩ cho chỉ định cận lâm sàng không đúng. Bởi đôi khi bác sĩ không nắm hết quy định, nên cho thêm xét nghiệm ngoài chẩn đoán ban đầu, cho thêm thuốc ngoài danh mục thuốc điều trị theo bệnh đã được phê duyệt. “Đừng nói bác sĩ lạm dụng mà tội cho họ. Vì họ không nắm hết quy định nên chỉ định thêm không đúng, chứ trong tâm bác sĩ cũng vì bệnh nhân thôi chứ không ai lạm dụng gì việc này đâu” - bác sĩ Tô Mười chia sẻ.

Ngoài ra, Bệnh viện Đa khoa Khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam đã thành lập tổ dược lâm sàng gồm 6 dược sĩ trình độ đại học, chuyên kiểm tra giám sát việc sử dụng thuốc của bác sĩ trong kê đơn thuốc điều trị nội trú và ngoại trú. Hàng tháng, bệnh viện tổ chức bình đơn thuốc, bình bệnh án. Qua đó, việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc đúng hay không đúng được đem ra bình hàng tháng, và rút kinh nghiệm cho bác sĩ nếu làm sai, tiếp thu những cái đúng để điều chỉnh hợp lý. “Bệnh viện quán triệt với bác sĩ là phải xem Quỹ KCB BHYT là quỹ phúc lợi xã hội, phục vụ cho bệnh nhân nên việc sử dụng quỹ hợp lý là trách nhiệm của bản thân mỗi bác sĩ, chứ không phải đó là việc của bên cơ quan Bảo hiểm xã hội. Ai làm sai, lãnh đạo bệnh viện sẽ chấn chỉnh, yêu cầu làm cho đúng”.

Nói về từ “lạm dụng”, bác sĩ Đạo cũng cho rằng nói bác sĩ lạm dụng, bệnh viện lạm dụng thì có nơi đúng, có nơi chưa đúng. Bởi, quá trình điều trị của bác sĩ và giám định của giám định viên vẫn chưa gặp nhau. “Giám định viên làm theo quy định của Bộ Y tế, nên cái gì chưa đúng quy định thì họ xuất toán, chúng tôi đồng ý và tự nhìn lại để làm tốt hơn. Nhưng tôi nghĩ không phải bác sĩ lạm dụng gì đâu, chỉ vì trong nghiệp vụ chuyên môn họ thấy cần thiết thì chỉ định, nhưng trong quy định thì không được nên giám định phải xuất toán. Vấn đề quan trọng là mỗi bệnh viện tự nhìn nhận lại những việc đúng hay chưa đúng qua mỗi lần bị xuất toán như thế, rồi có giải pháp để tự chấn chỉnh trong nội bộ trước. Cái gì cảm thấy đúng theo yêu cầu chuyên môn, cần thiết cho bệnh nhân nhưng chưa đúng theo quy định của Bộ Y tế, các bệnh viện có thể ngồi lại thảo luận, kiến nghị để ở trên điều chỉnh, bổ sung”.

LÊ DIỄM