Hỏi - đáp chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (tiếp theo)
(QNO) - Hỏi: Tôi nhập viện ở Bệnh viện Vĩnh Đức với tình trạng liệt nửa phần thân trái và một phần chân phải, sau đó tôi được các bác sĩ khoa nội chỉ định chụp MRI vùng ngực và sọ não để xác định bệnh và được xác định là bị viêm tủy ngang cấp. Sau thời gian điều trị tôi được xuất viện với tình trạng nửa phần thân trái bị mất cảm giác và không đi được. Trong phần thanh toán viện phí phần chụp 02 MRI tôi phải thanh toán. Vậy trường hợp của tôi có được bảo hiểm y tế (BHYT) hỗ trợ không?
Trả lời: Theo văn bản hợp nhất số 28/VBHN-VPQH ngày 7/12/2020 Luật BHYT quy định: Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm vi được hưởng, mức hưởng và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 21, Điều 22 và Điều 31 của Luật BHYT và theo điều kiện, tỷ lệ, mức giá thanh toán quy định tại Thông tư 50/2017/TT-BYT sửa đổi bổ sung Thông tư 35/2016/TT-BYT về điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Trong đó có quy định điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật chụp MRI:
“Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định các trường hợp được chỉ định chụp và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội. Trường hợp giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không quy định được các trường hợp chỉ định chụp thì phải phê duyệt hoặc ủy quyền phê duyệt đối với từng trường hợp cụ thể. Trường hợp cần thiết phải tổ chức hội chẩn trước khi phê duyệt”.
Bệnh viện có trách nhiệm chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật hợp lý, an toàn theo đúng quy định của Bộ Y tế và đảm quyền lợi BHYT cho người bệnh theo đúng quy định.
Căn cứ các quy định hiện hành về thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội giám định và thanh toán cho bệnh viện chi phí dịch vụ kỹ thuật chụp MRI đã nêu trên phát sinh trong tháng, quý theo đúng quy định.
Cơ quan bảo hiểm xã hội không chi trả hỗ trợ trực tiếp cho người bệnh mà chỉ thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế. Trường hợp của bạn hỏi không thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp theo quy định.
Hỏi: Tại Quyết định số 1629/LĐTBXH-QĐ ngày 26/12/1996 quy định có nghề may công nghiệp, sau đó có Công văn 131 BHXH/CĐCS làm rõ các công việc của nghề may công nghiệp gồm 16 công việc trong đó có chức danh tổ trưởng, chuyền trưởng; trong quá trình sản xuất khi lao động trong tổ thiếu các tổ trưởng, chuyền trưởng là lao động bổ sung. Như vậy tổ trưởng, chuyền trưởng có phải là lao động nặng nhọc độc hại khi quản lý đội hình công nhân này hay không:
1. Chỉ quản lý số công nhân được nêu ra trong Nghị định 131.
2. Chỉ quản lý số công nhân trong ngành giày da dệt.
3. Quản lý toàn bộ ngành nghề thuộc danh mục độc hại (tôi hỏi cho khoảng thời gian trước tháng 3/2021 để làm điều chỉnh).
Trả lời: Căn cứ Quyết định số 1629/LĐTBXH-QĐ ngày 26/12/1996 của Bộ LĐ-TB&XH thì nghề “may công nghiệp” được xếp vào loại 4 và làm căn cứ thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của chính sách; Công văn 131 BHXH/CĐCS ngày 15/1/2002 của BHXH Việt Nam quy định:
Về tên công việc trong chức danh nghề “may công nghiệp” có quy định: Tổ trưởng, chuyền trưởng (trong quá trình sản xuất khi lao động trong tổ thiếu các đồng chí tổ trưởng, chuyền trưởng là lao động bổ sung) là lao động loại IV.
Vì vậy, vấn đề bạn nêu thì tổ trưởng, chuyền trưởng vừa làm việc trực tiếp vừa tham gia quản lý lao động ở những chức danh đã được nêu trên thì được tính là công việc nặng nhọc độc hại loại IV theo Quyết định số 1629/LĐTBXH-QĐ.
Kể từ ngày 1/3/2021, danh mục nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm và nghề, công việc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thực hiện theo Thông tư số 11/2020/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2020 của Bộ LĐ-TB&XH.
Đề nghị bạn căn cứ vào quy định tại Thông tư 11/2020/TTBLĐTBXH để điều chỉnh cho đúng quy định.