Hỏi đáp chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (tiếp theo)
(QNO) - Hỏi: Trường hợp người lao động (NLĐ) bị ốm do mắc các bệnh cần chữa trị dài ngày, nhưng đã nghỉ hết thời gian 180 ngày thì có được hưởng tiếp chế độ ốm đau? Mức hưởng được quy định như thế nào?
Trả lời: Khoản 2 Điều 28 Luật BHXH năm 2014 quy định:
NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, sau khi nghỉ hết 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hằng tuần, thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với thời gian tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH và mức hưởng được quy định như sau:
- Bằng 65% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc, nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
- Bằng 55% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc, nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
- Bằng 50% mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc, nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.
Hỏi: Theo quy định hiện hành, những trường hợp nào được thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp?
Trả lời: Theo Luật BHYT, tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
- Tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;
- Khám chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của luật này;
- Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Theo Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10.6.2019 của Bộ Y tế, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định trên, người có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp:
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;
- Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT;
- Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.