Cân bằng bảo hiểm và dịch vụ y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) hiện được coi là phương cách chính của tài chính công cho chăm sóc sức khỏe. Tại Quảng Nam, tỷ lệ bao phủ BHYT toàn tỉnh đạt khoảng 96,12% dân số, tính đến tháng 6/2024. Hiện tại, chi phí khám chữa bệnh BHYT trong các tháng của năm 2024 đang tăng cao. Liệu tăng chi nhưng người bệnh có được hưởng lợi nhiều hơn?
Nghịch lý thanh toán
Các cơ sở y tế công lập đang phải đối diện với nhiều khó khăn khi số lượt người dân đến khám chữa bệnh giảm, thiếu thuốc, vật tư y tế. Tình trạng bệnh nhân phải mua thuốc ngoài hoặc “chạy” ra các bệnh viện ở Đà Nẵng, Huế để điều trị đang diễn ra nhưng chi phí mà Quỹ BHYT phải chi trả lại tăng lên.
Bệnh nhân ra ngoài mua thuốc
Cách đây chừng 1 tháng, người nhà của bệnh nhân tại Thăng Bình đăng lên mạng xã hội than thở chuyện thiếu thuốc khi người thân nhập viện cấp cứu. Giữa đêm khuya, ông phải chạy vạy gõ cửa hàng loạt nhà thuốc tư nhân bên ngoài để tìm mua loại thuốc theo yêu cầu của bác sĩ. “Thời điểm này gần 1 giờ sáng mà bảo người nhà ra ngoài mua thuốc chẳng khác gì lên trời hái sao. Rồi chạy hết cả thành phố cũng tìm ra nhưng về lại bệnh viện thì người thân của tôi đã chuyển lên hồi sức tích cực. Tôi mong sao đừng ai rơi như hoàn cảnh như thế” - ông N.T.V viết trên trang cá nhân.
Tương tự, nhiều bệnh nhân cho rằng, việc thiếu thuốc cần trong điều trị thường xuyên diễn ra ở nhiều bệnh viện. Bà H.T.M.D (Núi Thành) cho biết, sau khi khám bệnh thì phía đơn vị khám chữa bệnh (KCB) sẽ kê đơn thuốc, tuy nhiên, trong đơn thuốc này sẽ có 1 hoặc vài loại thuốc mà bệnh nhân phải mua ngoài chứ không được cấp.
“Bác sĩ điều trị nói trong danh mục thuốc BHYT không có loại này hoặc có loại tương tự nhưng không tốt, phải mua bên ngoài để điều trị tốt hơn. Dù biết là tốn thêm chi phí ra ngoài mua nhưng vẫn làm theo vì phải tin vào chuyên môn của bác sĩ và tâm lý ai cũng muốn khỏi bệnh” - bà D nói.
Cũng theo bà D tình trạng thiếu thuốc, chưa tin tưởng vào khả năng điều trị của các bệnh viện trong tỉnh nên nhiều người chọn ra điều trị tại các cơ sở y tế ở TP.Đà Nẵng hoặc Huế.
“Thay vì nằm điều trị dài ngày ở các bệnh viện trong tỉnh, chạy đi mua thuốc ngoài theo chỉ định của bác sĩ thì ra Đà Nẵng sẽ tốt hơn vì năng lực điều trị ngoài đó có thể cao hơn và khi vào điều trị nội trú sẽ luôn đáp ứng đủ thuốc. Chấp nhận vượt tuyến và chịu chi phí khám ban đầu nhưng nếu xin được bác sĩ chỉ định điều trị nội trú thì cũng được BHYT thanh toán rồi” - bà D cho biết.
Ngoài ra, câu chuyện cơ sở KCB tuyến trên chỉ định lại các kỹ thuật, không liên thông kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh giữa các cơ sở vẫn còn diễn ra khiến bệnh nhân tốn kém thêm thời gian và tiền bạc.
“Khi đi khám ở các bệnh viện tuyến trên thì họ sẽ ít sử dụng lại các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán ở hồ sơ bệnh mà mình mang theo. Tôi có hỏi thì họ cho rằng chưa tin cậy vào các xét nghiệm của bệnh viện tuyến dưới và tất nhiên bệnh nhân phải nghe theo chỉ định của bác sĩ dù khá tốn thời gian. Như vừa rồi khi tôi đem các xét nghiệm, chẩn đoán của bệnh viện ở Quảng Nam ra Đà Nẵng thì họ vẫn yêu cầu làm lại” - N.L.H. (Núi Thành) cho biết.
Bất cập từ cơ sở y tế
Xuất toán là điều khiến nhiều cơ sở y tế lo lắng khi đụng đến Quỹ BHYT. Tại Trung tâm Y tế huyện Phú Ninh, năm 2024, đơn vị này chỉ được giao 60 giường bệnh (giảm 15 giường so với năm 2023 do 3 năm dịch COVID-19 nên công suất sử dụng giường bệnh không đạt) với số người làm việc được giao ở hệ điều trị là 51 người.
Đại diện TTYT huyện Phú Ninh nói, với số người làm việc như vậy rất khó khăn cho đơn vị trong việc bố trí nhân lực theo quy định mới của Bộ Y tế và BHXH. Bởi từ ngày 1/7, thanh toán chi phí KCB theo quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra thì phải bố trí, sắp xếp nhân lực đủ yêu cầu, tuy nhiên, đơn vị không đủ người để bố trí, dẫn đến BHXH từ chối thanh toán chi phí KCB.
Trong khi đó, báo cáo từ BHXH tỉnh cho rằng, tính đến hết tháng 6/2024, số chi phí KCB tăng cao hơn cùng kỳ năm 2023 là 163,17 tỷ đồng (tăng 19,94%). Do số thu BHYT hàng năm không đủ chi gây mất cân đối quỹ BHYT trên địa bàn Quảng Nam, nên BHXH Việt Nam phải cân đối nguồn từ tỉnh khác.
Ông Lê Văn Tiến, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Nam cho biết: “BHXH tỉnh đã thường xuyên cảnh báo, nhắc nhở nhưng một số cơ sở KCB BHYT vẫn chưa có giải pháp khắc phục hoặc chậm khắc phục, làm gia tăng chi phí KCB BHYT cả tỉnh. Đến nay, đã có kết quả đấu thầu thuốc genenric và trong tháng 6/2024 đã có kết quả đấu thầu thuốc dược liệu. Tuy nhiên, tình trạng người bệnh phải mua thêm thuốc theo chỉ định trong điều trị tại một số cơ sở KCB BHYT vẫn còn xảy ra. Ngày 30/7/2024, BHXH tỉnh đã có văn bản báo cáo UBND tỉnh về việc đảm bảo quyền lợi về thuốc, thiết bị y tế cho người bệnh tại các cơ sở KCB BHYT” .
Tăng giá dịch vụ y tế
Đại diện Sở Y tế cho rằng, một trong những nguyên nhân cơ bản và đầu tiên khiến Quỹ BHYT tăng chi phải nói đến là tăng giá dịch vụ y tế cho đối tượng người có thẻ BHYT theo Thông tư số 22 của Bộ Y tế, thực hiện từ ngày 17/11/2023.
Khi cơ cấu giá dịch vụ y tế tăng thì chi phí KCB BHYT cũng tăng lên. Tiếp đến là các chỉ số KCB BHYT đầu năm nay đều tăng, từ nội trú đến ngoại trú và tăng đều ở tất cả cơ sở y tế công lập, ngoài công lập. Lý do tăng này xuất phát từ tỷ lệ bao phủ BHYT của tỉnh rất cao, đạt hơn 96% dân số.
Cạnh đó, các cơ sở y tế công lập của Quảng Nam triển khai thêm nhiều dịch vụ kỹ thuật, phát triển dịch vụ kỹ thuật mới, bên cạnh y tế tư nhân tại Quảng Nam lại đang phát triển mạnh, tạo sức hút với bệnh nhân. Theo lý giải của nhiều bệnh viện, họ đã đầu tư, nâng cấp về cơ sở hạ tầng, đội ngũ y bác sĩ nâng cao chất lượng KCB. Điều này giúp cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân tại địa phương được nâng lên. Tuy nhiên, khi đáp ứng đủ năng lực điều trị thì sẽ thực hiện điều trị nội trú cho người bệnh thay vì chuyển tuyến.
Theo BHXH tỉnh Quảng Nam, tính đến hết tháng 6/2024, toàn tỉnh có tổng số 67 cơ sở KCB BHYT. Trong đó, BHXH tỉnh trực tiếp ký kết hợp đồng KCB BHYT với 50 cơ sở, thực hiện phân cấp cho 17 BHXH huyện, thị xã, thành phố trực tiếp ký kết hợp đồng KCB BHYT với 17 trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố. Và kể từ 1/7/2024 tăng thêm 1 cơ sở KCB tư nhân, nâng tổng số cơ sở y tế hợp đồng KCB BHYT là 68 cơ sở KCB, bao gồm tuyến Trung ương là 1 cơ sở, tuyến tỉnh là 10 cơ sở, tuyến huyện là 56 cơ sở, cơ sở KCB công lập 30 cơ sở và tư nhân 38 cơ sở.
“Trung tâm y tế Duy Xuyên là bệnh viện hạng 2 nhưng hiện nay đã được đầu tư nhiều hơn nên bệnh nhân sau khi khám xong thì thực hiện điều trị nội trú tại đơn vị với các bệnh mà bệnh viện đủ khả năng điều trị. Do vậy số lượng người khám ngoại trú, nội trú tăng cao trong thời gian qua. Tỷ lệ chuyển viện thấp hơn trước kia nên chi BHYT cũng tăng lên là điều tất nhiên, tuy nhiên, việc tăng này nằm ngoài dự toán đầu năm. Ngoài ra, hệ thống cập nhật dữ liệu lỗi nên khi chỉ định y lệnh thì nhập dữ liệu thực nhưng cập nhật lên lại lỗi ngày giờ” – ông Nguyễn Văn Nam, Trưởng phòng Nghiệp vụ Trung tâm Y tế huyện Duy Xuyên lý giải.
Ngoài ra, thêm một yếu tố khách quan là các bệnh không lây nhiễm ngày càng nhiều, mức độ bệnh nghiêm trọng hơn nên chi phí điều trị lớn, dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT.
Phòng chống hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội
Quảng Nam là 1 trong 10 tỉnh, thành phố được BHXH Việt Nam cảnh báo về việc đã sử dụng hơn 50% số dự kiến chi của năm 2024.
Tỷ lệ liên thông dữ liệu thấp
Đại diện BHXH tỉnh cho biết, đơn vị này thường xuyên hướng dẫn và đề nghị cơ sở KCB BHYT trong tỉnh thực hiện hoàn chỉnh, cập nhật danh mục cơ sở KCB theo các quy định.
Tuy nhiên, trong 6 tháng đầu năm 2024 vẫn còn nhiều cơ sở KCB thực hiện cập nhật các bảng danh mục bị sai lệch, trùng lặp thông tin, và chưa đúng theo quy định. Có nhiều cơ sở KCB chưa thực hiện đúng, đủ việc chuẩn hóa và trích chuyển dữ liệu theo quy định của Bộ Y tế.
Điều này dẫn đến tỷ lệ liên thông dữ liệu hằng ngày toàn tỉnh thường thấp hơn so với các tỉnh trong khu vực và toàn quốc. Việc thực hiện cập nhật danh mục và chuyển dữ liệu KCB theo quy định tại Quyết định 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế vẫn còn khó khăn, chưa đảm bảo hoàn chỉnh theo quy định của Bộ ảnh hưởng đến dữ liệu và tiến độ thực hiện công tác giám định BHYT.
Ngoài ra, có nhiều trường hợp để kịp thời giải quyết chế độ BHXH cho người lao động đảm bảo thời gian quy định, cán bộ BHXH thực hiện chi trả cho NLĐ sau đó mới phối hợp cơ sở KCB xác minh thông tin cấp chứng từ.
Lợi dụng kẽ hở này, trong thời gian qua cơ quan BHXH tỉnh phát hiện một số trường hợp người lao động cố tình mua bán chứng từ giả như giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy chứng sinh. Và có trường hợp người lao động không đến khám bệnh nhưng lợi dụng mối quan hệ, quen biết với nhân viên y tế xin giấy nghỉ ốm đề nghị cơ quan BHXH giải quyết chế độ BHXH nhằm thu lợi cá nhân.
Bên cạnh đó, có cơ sở KCB thực hiện cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH chưa đúng mẫu như thiếu tên cơ sở KCB bên góc trái, bác sĩ chỉ định ngày nghỉ sảy thai vượt quá số ngày quy định, chưa thực hiện ghi rõ thông tin trên giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo đúng hướng dẫn …
Nỗ lực “giải cứu”
BHXH tỉnh đã ban hành nhiều văn bản cảnh báo, làm việc trực tiếp với các cơ sở KCB có chỉ số gia tăng cao, bất thường. Đồng thời đơn vị này đã đề nghị Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường thực hiện các chỉ thị của Bộ Y tế về phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cũng như tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT.
“Đến nay, ngành BHXH Quảng Nam đã phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh hoàn thành số liệu quyết toán chi phí KCB năm 2023, đã báo cáo và đề nghị BHXH Việt Nam thẩm định quyết toán chi phí KCB cho tỉnh Quảng Nam. Trong đó, đã có báo cáo thuyết minh phần chi phí KCB BHYT vượt dự toán giao năm 2023” – Phó Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Nam Lê Văn Tiến nói.
Hiện tại, BHXH tỉnh và BHXH cấp huyện đã tập trung giám định dữ liệu kết hợp với hồ sơ chứng từ thanh toán tại cơ sở KCB, nội dung giám định phần lớn thực hiện theo các chuyên đề cảnh báo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, chuyên đề tỉnh và nội dung giám định theo quy trình giám định BHYT.
Về công tác tham gia đấu thầu thuốc, BHXH tỉnh đã cử viên chức và trưng dụng viên chức BHXH huyện tham gia thẩm định Kế hoạch lựa chọn nhà thầu tại Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam, Bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam.
“Căn cứ đề nghị của các cơ sở KCB về xin chuyển lại dữ liệu KCB quá hạn, BHXH tỉnh đã ban hành nhiều công văn xin ý kiến BHXH Việt Nam mở lại Hệ thống giám định BHYT để giải quyết việc nhiều dữ liệu KCB bị chậm trễ và sai lệch thông tin do nguyên nhân khách quan. Thường xuyên rà soát kiểm tra hệ thống, điều chỉnh, bổ sung thông tin các bảng danh mục cơ sở KCB sau khi nhận được báo cáo tăng/giảm hoặc thay đổi nhân lực, bàn khám, giường bệnh … của cơ sở KCB. Thực hiện áp dụng kịp thời danh mục dịch vụ kỹ thuật, thiết bị y tế, thuốc theo quy định của BHXH Việt Nam và Bộ Y tế phục vụ công tác thanh toán chi phí KCB BHYT” - đại diện BHXH tỉnh nói.
Yêu cầu các cơ sở KCB cần chủ động thực hiện giám sát, nhắc nhở kịp thời các khoa phòng sử dụng chi phí KCB hợp lý, không để xảy ra gia tăng chi phí KCB BHYT tháng sau cao hơn tháng trước được BHXH tỉnh khuyến cáo.
Công tác kiểm tra, đối chiếu, giám sát việc sử dụng thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT cũng được nêu ra. Theo đó, các cơ sở KCB cần kiểm tra thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân của người bệnh đang KCB và điều trị nội trú nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các trường hợp sử dụng thẻ của người khác để KCB BHYT.
Điều chỉnh giá dịch vụ y tế
Tính đúng, tính đủ giá khám chữa bệnh (KCB) sẽ khuyến khích các bệnh viện triển khai, phát triển kỹ thuật y tế và người dân khi tham gia BHYT sẽ được thụ hưởng các dịch vụ tốt hơn nhưng vẫn được BHXH thanh toán theo quyền lợi và mức hưởng. Mức đóng BHYT đã tăng, nhưng liệu chất lượng KCB sẽ tăng?
Hiện tại, các cơ sở y tế đang áp dụng mức tính giá KCB theo Thông tư 22 của Bộ Y tế. Mới đây, Bộ Y tế có công văn gửi BHXH Việt Nam về việc áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định số 73 của Chính phủ trong thanh toán chi phí KCB BHYT.
Bệnh viện cân đối thu chi
Đại diện Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam cho biết, theo công văn mới nhất (ngày 1/7) của Bộ Y tế, mức lương cơ sở và chế độ tiền thưởng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang áp dụng thanh toán chi phí KCB BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp từ 1/7/2024 đến 31/12/2024 sẽ được điều chỉnh.
Theo đó, mức hưởng BHYT đối với một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở, tương đương thấp hơn 351 nghìn đồng. Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở.
Ông Nguyễn Tải - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam cho biết, với mức giá quy định từ Thông tư 22, về cơ bản không ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT.
Thông tư 22 quy định giá dịch vụ KCB BHYT cho hơn 1.900 danh mục với mức tăng khoảng 9% so với mức ban hành năm 2019. Riêng giá hội chẩn để xác định ca bệnh khó do chuyên gia thực hiện giữ nguyên mức 200 nghìn đồng/ca. Tuy nhiên, các bệnh viện đánh giá việc tăng giá KCB BHYT theo thông tư này chỉ đáp ứng việc trả lương cho cán bộ công chức khi lương cơ bản tăng. Viện phí hiện tại chưa được tính đúng tính đủ như nhu cầu các bệnh viện.
Theo quy định hiện hành của Bộ Y tế, viện phí do BHYT chi trả mới tính 4/7 yếu tố kết cấu giá dịch vụ (chưa có chi phí quản lý, khấu hao tài sản, đào tạo và nghiên cứu khoa học, công nghệ thông tin...).
Trong khi đó, tiền thuốc, vật tư tiêu hao, hàng hóa, tiền lương, tiền công... tăng hằng năm do giá thị trường tăng nhưng giá dịch vụ y tế không kịp điều chỉnh theo nên ảnh hưởng đến cân đối thu chi của các bệnh viện.
Hiện nay, Bộ Y tế đang dự thảo cách tính giá dịch vụ KCB mới với 4 nhóm chi phí sử dụng để tính giá, bao gồm chi phí nhân công, chi phí trực tiếp sử dụng cho KCB, chi phí khấu hao và chi phí quản lý. Điều này đi đôi với cơ chế thanh toán của chính sách BHYT, sẽ từng bước giảm tỷ lệ chi tiền túi của người dân cho chi phí chăm sóc sức khỏe.
Tăng mức đóng BHYT, liệu có tăng chất lượng?
Theo quy định của Luật BHYT, hiện mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hoặc mức lương cơ sở. Ngân sách Nhà nước đóng BHYT cho các đối tượng thuộc trách nhiệm đóng chiếm khoảng 40% tổng quỹ BHYT.
Hiện tại, mức đóng BHYT trung bình/năm của tất cả đối tượng khoảng 1,35 triệu đồng (đã bao gồm điều chỉnh do tăng mức lương cơ sở). Số tiền đóng BHYT tăng qua các năm, mức đóng bình quân năm 2023 là 1.344,7 nghìn đồng/người; mức chi bình quân chỉ tính chi tại cơ sở KCB cũng đang gia tăng.
Khi mức đóng BHYT tăng, yêu cầu cần thiết phải nâng cao chất lượng KCB và các dịch vụ y tế đặt ra. Nhiều người dân cho rằng, vật giá và lương đều tăng, chi phí thanh toán BHYT tăng thì mức đóng BHYT tăng là hợp lý. Tuy nhiên, giá tăng thì yêu cầu chất lượng phải tương xứng.
Hiện tại, hầu hết cơ sở y tế đều thực hiện tự chủ tài chính. Nếu tăng giá KCB đồng nghĩa với việc chi từ quỹ BHYT sẽ phải tăng, họ có thêm nguồn thu, tích lũy để tái đầu tư và cải thiện đời sống. Tuy nhiên, ở phía người bệnh, họ hoàn toàn có quyền yêu cầu nâng cao chất lượng KCB ở các cơ sở y tế, bất kể là bệnh nhân có BHYT hay không. Kỳ vọng việc tăng mức đóng để BHYT thanh toán nhiều danh mục hơn, bớt phải chi tiền túi, trong khi mua thuốc, vật tư y tế bên ngoài giá đắt, lại không yên tâm.
Từ phía người dân, ngay khi có quy định thông tuyến BHYT, việc lựa chọn cơ sở y tế để điều trị ngày càng thuận lợi. Cụ thể, người có BHYT tự đi KCB BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán từ 40% - 100% chi phí điều trị nội trú tùy thuộc các tuyến. Người dân thậm chí không cần thiết phải làm thủ tục xin giấy chuyển viện như trước đây nếu đi trái tuyến.
Sự thuận lợi về thủ tục KCB BHYT sẽ đặt ra yêu cầu cần thiết phải nâng cấp về cơ sở hạ tầng, chất lượng dịch vụ KCB từ các cơ sở y tế trong tỉnh. Làm thế nào để “giữ chân” người dân khám và điều trị tại địa phương, phải bắt đầu từ câu chuyện tạo điều kiện thuận lợi để y bác sĩ có chuyên môn cao được làm việc...
Luật hóa danh mục thuốc
Yêu cầu cần kiểm soát thuốc BHYT được đặt ra trong các dự thảo luật Dược, luật BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người dân khi sử dụng BHYT để khám chữa bệnh.
DỰ kiến tại Kỳ họp thứ 8, Quốc hội khóa XV sắp tới, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT sẽ được xem xét trình quốc hội. Trong số các nội dung, chú trọng công tác KCB BHYT đảm bảo quyền lợi của người dân được đặt ra.
Thiếu thuốc trong danh mục BHYT
Cử tri Quảng Nam nhiều lần có kiến nghị về việc “quan tâm sớm bổ sung danh mục thuốc đầy đủ và chú trọng nâng cao chất lượng dịch vụ KCB BHYT theo hướng đảm bảo thông tuyến từ huyện đến Trung ương”. Trước tình trạng các thuốc trong danh mục BHYT liên tục bị thiếu, người bệnh gặp rất nhiều khó khăn.
Đơn cử, tại huyện Núi Thành, có một thời gian người điều trị bệnh tâm thần thể nhẹ tại nhà không thể nhận thuốc tại trạm y tế. Tương tự, trong nhiều tháng, gần như người bệnh tiểu đường, cao huyết áp, bệnh mãn tính... nếu trước đây được nhận thuốc BHYT tại cơ sở y tế ở địa phương thì phải đến bệnh viện chuyên khoa tuyến trên mới có, hoặc phải bỏ tiền túi ra mua.
Gần đây nhất, thông tin từ BHXH tỉnh, qua thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB, một số hồ sơ có phát sinh chi phí khám dịch vụ kỹ thuật, ngày giường điều trị có chỉ định hoặc vật tư y tế với tỷ lệ đề nghị thanh toán chi phí thấp dưới 10% so với tổng chi phí KCB, tỷ lệ chi phí vật tư y tế dưới 3% so với tổng chi phí KCB. Do đó, bệnh có thẻ BHYT phải tự túc về chi phí thuốc, vật tư y tế...
Để giải quyết tình trạng thiếu thuốc trong danh mục BHYT, vấn đề triển khai nhanh chóng thủ tục đấu thầu thuốc lại được đặt ra. Đại diện BHXH tỉnh cho biết, đơn vị này đã cử viên chức tham gia đấu thầu thuốc tại các Hội đồng đấu thầu thuốc của tỉnh theo quy định; đồng thời, tích cực phối hợp với Sở Y tế và cơ sở KCB BHYT đôn đốc, đẩy nhanh tiến độ đấu thầu thuốc.
Cập nhật danh mục
Đại diện Bộ Y tế cho rằng, danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam được ghi dưới dạng tên hoạt chất/thành phần, không ghi hàm lượng, dạng bào chế và tên thương mại, do đó, hoàn toàn rộng mở so với mức phí đóng BHYT.
Do vậy, việc lựa chọn thuốc thành phẩm được Quỹ BHYT thanh toán tại các cơ sở KCB không bị giới hạn bởi chủng loại thuốc với giá rẻ hay đắt, thuốc nội hay thuốc ngoại. Căn cứ vào mô hình bệnh tật, nhu cầu KCB và khả năng chi trả của Quỹ BHYT, cơ sở KCB xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị để mua sắm lựa chọn thuốc thành phẩm phù hợp.
Theo quy định, danh mục thuốc BHYT sử dụng tại Việt Nam có 1.037 thuốc hóa dược, sinh phẩm, 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu; 229 thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, 349 vị thuốc y học cổ truyền.
Hiện tại, danh mục thuốc được BHYT chi trả, tỷ lệ được hưởng BHYT đối với những thuốc đồng chi trả và danh mục thuốc BHYT tại tuyến y tế cơ sở được quy định tại Thông tư số 20 năm 2022 của Bộ Y tế. Đại diện nhiều cơ sở y tế cho biết, Thông tư 20 bổ sung thêm 7 hoạt chất, tuy nhiên, những hoạt chất này chỉ được Quỹ BHYT thanh toán trong điều trị COVID-19, trong khi các hoạt chất đó có thể được chỉ định điều trị trong nhiều trường hợp thiết yếu khác. Đây là điều gây khó với chỉ định điều trị của y bác sĩ.
BHXH tỉnh đề nghị Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT đảm bảo cung ứng đủ thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo đúng quy định; không để xảy ra tình trạng người bệnh phải tự chi trả chi phí KCB thuộc phạm vi, quyền lợi hưởng BHYT do thiếu thuốc, thiết bị y tế (trừ trường hợp theo yêu cầu của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh). Trên cơ sở kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế đã được phê duyệt, Sở Y tế đôn đốc, hướng dẫn các cơ sở KCB thực hiện chỉ định, sử dụng thuốc, vật tư y tế hợp lý; cập nhật và chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT kịp thời theo đúng quy định.
Được biết, dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT về đối tượng tham gia BHYT, trách nhiệm đóng, quyền lợi, phạm vi hưởng, tổ chức KCB BHYT, quản lý quỹ và một số quy định kỹ thuật...
Trong đó, có nội dung về sửa đổi quy định về KCB đúng tuyến và không đúng tuyến (thông tuyến) được cập nhật theo cấp chuyên môn kỹ thuật của Luật KCB sửa đổi (năm 2023) trên cơ sở giữ ổn định tỷ lệ hưởng BHYT theo quy định của Luật hiện hành. Bỏ thủ tục chuyển tuyến đối với một số trường bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo... được lên thẳng cấp chuyên môn cao để giảm thủ tục, tạo thuận lợi, giảm chi tiền túi cho người dân, tiết kiệm chi phí cho quỹ.
Dự thảo Luật BHYT cũng cập nhật quy định về ban hành nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc BHYT bảo đảm tính quy phạm, minh bạch, công khai; quy định trường hợp mắc bệnh mạn tính chuyển về cấp thấp hơn được sử dụng thuốc như cấp cao hơn và điều chỉnh tỷ lệ hưởng BHYT trong một số trường hợp để phát huy vai trò của y tế cơ sở.
Nội dung: HOÀNG ĐẠO - LÊ QUÂN - ĐÔNG YÊN - DIỄM LỆ - MINH KHÔI - MINH THƯ
Trình bày: MINH TẠO