Âm quỹ Bảo hiểm y tế: Báo động đỏ

Quảng Nam hiện là tỉnh đứng thứ ba trong toàn quốc bị âm quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) ở mức báo động đỏ (sau Thanh Hóa và Nghệ An), và đứng thứ ba trong toàn quốc về gia tăng đột biến lượt người khám cũng như chi phí khám chữa bệnh BHYT (sau Thanh Hóa và Bắc Giang). Nguyên nhân tình trạng này là vì thông tuyến khám chữa bệnh BHYT, tăng giá dịch vụ y tế, gia tăng tỷ lệ tham gia BHYT theo lộ trình BHYT toàn dân… Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu phải có những giải pháp khẩn trương hạn chế âm quỹ, nếu không thì năm 2016 tình trạng âm quỹ dự kiến có thể lên đến mức hơn 500 tỷ đồng.

MẤT CÂN ĐỐI NGHIÊM TRỌNG

Chưa bao giờ tình trạng âm quỹ khám chữa bệnh BHYT của tỉnh lại “nóng” như hiện nay. Chỉ 6 tháng đầu năm 2016, Quỹ BHYT chi khám chữa bệnh BHYT là 659 tỷ đồng, so với quỹ đã mất cân đối hơn 210 tỷ đồng. Còn trước đó, năm 2015 lại bị âm quỹ ở mức 208 tỷ đồng.

Việc thông tuyến là một nguyên nhân khách quan khiến người dân đi khám chữa bệnh BHYT tuyến trên tăng cao hơn. Ảnh: DIỄM LỆ

Hiện nay, trong toàn tỉnh có 39 cơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và huyện, chưa kể đến 236/244 trạm y tế tuyến xã phường thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Trong 6 tháng đầu năm 2016, qua số liệu giám định và thanh toán, chi phí khám chữa bệnh BHYT tại tất cả cơ sở khám chữa bệnh BHYT (trừ các tuyến trạm y tế) đều gia tăng ở nhiều mức độ khác nhau. Trong đó, nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT có sự gia tăng đột biến và xảy ra nguy cơ mất cân đối lớn quỹ khám chữa bệnh BHYT. Nếu cả năm 2015, toàn tỉnh bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT hơn 208 tỷ đồng đã là con số rất lớn, thì chỉ 6 tháng đầu năm 2016, con số bội chi đã lên hơn 210 tỷ đồng.

Theo sự phân tích của Phòng Giám định BHYT (Bảo hiểm xã hội tỉnh), so với cùng kỳ năm 2015, số lượt người khám chữa bệnh BHYT tăng lên 110,9% (tương đương hơn 1,5 triệu người), chi phí khám chữa bệnh tăng lên 157,7%. Số lượt người đi khám chữa bệnh BHYT gia tăng đột biến tập trung phần lớn vào các cơ sở khám chữa bệnh BHYT tư nhân, có thể kể đến như Phòng khám Đa khoa tư nhân An Phước tăng hơn 491%, Phòng khám Đa khoa tư nhân Thái Bình Dương Tam Kỳ tăng hơn 452%, Phòng khám Trường CĐ Y tế Quảng Nam tăng hơn 369%, Bệnh viện Đa khoa tư nhân Thăng Hoa tăng hơn 354%, Phòng khám Đa khoa Bình An tăng hơn 268%... Nếu so sánh về chi phí khám chữa bệnh BHYT thì sự gia tăng đến mức “chóng mặt” xảy ra ở một số cơ sở khám chữa bệnh, như Phòng khám Đa khoa tư nhân An Phước tăng hơn 990%, Bệnh viện Đa khoa tư nhân Thái Bình Dương Tam Kỳ tăng hơn 613%, Phòng khám Trường CĐ Y tế Quảng Nam tăng hơn 623%, Bệnh viện Đa khoa tư nhân Thăng Hoa tăng hơn 611%...

Ông Phạm Văn Lại - Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, chỉ qua vài con số phân tích về tình trạng gia tăng đột biến ở một số cơ sở khám chữa bệnh BHYT cho thấy, sự gia tăng số lượt người cũng như chi phí khám chữa bệnh BHYT đã khiến tình trạng vượt trần, vượt quỹ xảy ra ngoài mức dự báo, khiến quỹ khám chữa bệnh BHYT mất cân đối nghiêm trọng, làm ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách BHYT trong tỉnh, ảnh hưởng đến quyền lợi khám chữa bệnh BHYT của người dân. “Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ an sinh xã hội được Nhà nước bảo trợ, nên dù thế nào cũng không thể để vỡ quỹ, bởi vỡ quỹ là vỡ chính sách an sinh lớn của Đảng và Nhà nước, như vậy thì hệ lụy đến đời sống xã hội là vô cùng lớn. Vì thế bằng mọi giá phải tìm ra nguyên nhân để ổn định, sử dụng hiệu quả quỹ khám chữa bệnh BHYT, mọi ngành, mọi người phải hiểu rằng cần có sự sẻ chia cùng nhau, để mọi người dân đều được thụ hưởng chính sách an sinh xã hội” – ông Lại nói.

BÓC TÁCH NGUYÊN NHÂN

Qua các đợt giám định thanh toán quỹ khám chữa bệnh BHYT, nhiều nguyên nhân khiến bội chi Quỹ BHYT đã được bóc tách. Khách quan có, chủ quan có, nhưng việc chấn chỉnh, khắc phục nguyên nhân hẳn còn là câu chuyện dài hơi.

Bác sĩ cần chỉ định sử dụng thuốc đúng bệnh nhằm giúp hạn chế bội chi quỹ. Ảnh: DIỄM LỆ

Thông tuyến tác động không nhỏ

Từ 1.1.2016, theo Luật BHYT thì bắt đầu thực hiện lộ trình thông tuyến khám chữa bệnh BHYT trên toàn quốc, mà đầu tiên là thông từ tuyến xã lên tuyến huyện, thông tuyến tại các bệnh viện cùng hạng trong cùng địa bàn. Nhiều người dân dù đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các trạm y tế xã, phường, nhưng khi đi khám chữa bệnh BHYT thì trực tiếp đến các trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố hoặc đến các tuyến bệnh viện tư nhân đồng hạng với trung tâm y tế huyện, thị xã, thành phố. Vì vậy, chi phí khám chữa bệnh BHYT giảm rõ rệt tại tuyến trạm y tế xã, phường, đồng thời tăng đột biến tại các tuyến trên.

Tại Bệnh viện Đa khoa tư nhân Thăng Hoa (huyện Thăng Bình), có khá đông bệnh nhân dù đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại nơi khác nhưng đã tới khám chữa bệnh tại đây. Ông Trương Thế Đời (xã Bình Định Bắc, huyện Thăng Bình) đưa vợ đến Bệnh viện Thăng Hoa tái khám vì vợ ông bị gãy chân, còn ông cũng đi khám bệnh đau cột sống. Ông Đời cho biết, ông có thẻ BHYT là thân nhân của bộ đội, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trung tâm Y tế huyện Thăng Bình, nhưng hay đi khám ở Bệnh viện Thăng Hoa kể từ đầu năm 2016 đến nay. Ông Đời nói: “Tôi biết thông tin thông tuyến từ cán bộ làm công tác BHYT của xã, vì thế tôi hay đến đây khám bệnh. Thông tuyến rất tốt cho người dân, bởi chúng tôi cảm thấy tin tưởng chỗ nào thì đến khám chỗ đó thôi, có bệnh mới đi khám chứ không có bệnh cũng không đến bệnh viện làm chi, không khéo lại mệt người thêm. Còn việc thanh toán thế nào là do bệnh viện làm, họ thông báo chúng tôi phải thanh toán thêm bao nhiêu thì mình nộp tiền. So với trước kia hay đi khám ở Trung tâm Y tế huyện thì chi phí chênh lệch cũng không nhiều lắm, có hơn tí xíu nhưng không đáng kể”.

Không chỉ ở đồng bằng, người dân các huyện miền núi cũng nắm thông tin về việc thông tuyến rất kỹ nên có điều kiện là họ đi khám ở tuyến trên, không đi khám ở tuyến xã. Ông Hồ Văn Sanh (xã Trà Tân, huyện Bắc Trà My) nói: “Gia đình tôi có thẻ BHYT được cấp, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở trạm y tế xã, nhưng có con cái đau là tôi đưa luôn đến Trung tâm Y tế huyện để khám chữa bệnh. Trà Tân cũng gần trung tâm thị trấn nên đến bệnh viện huyện cũng dễ dàng hơn, mà khám trên đó được bác sĩ khám kỹ hơn, cho thuốc về uống nhanh hết đau hơn nên gia đình tôi rất thích”.

Bệnh viện Đa khoa tư nhân Thăng Hoa nằm trong danh sách bệnh viện có số người đi khám gia tăng cũng như chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng đột biến trong 6 tháng đầu năm 2016. Theo ông Nguyễn Thanh Phước - Giám đốc bệnh viện thì trước khi thông tuyến, bệnh viện đã lường trước nên chuẩn bị kỹ càng về nhân lực, cơ sở vật chất để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Ông Phước nói: “Từ đầu năm đến nay số người khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện tăng hơn 3 lần, chi phí cũng tăng theo. Theo tôi thì nguyên nhân chính là vì thông tuyến nên bệnh nhân tìm đến bệnh viện họ tin tưởng để được khám chữa bệnh. Đồng thời giá bảo hiểm thanh toán tăng lên đối với nhóm bệnh viện tư nhân nên người dân phải trả phần chênh lệch thấp hơn hoặc có chi phí không phải trả thêm nên họ đến với bệnh viện tư nhân đông hơn”. Ông Phước lấy ví dụ: Tiền công khám trước kia là 25 nghìn đồng, thì BHYT chỉ thanh toán 7 nghìn đồng, bệnh nhân phải trả thêm 18 nghìn đồng. Nhưng bây giờ tiền công khám là 31 nghìn đồng, thì BHYT chi trả đủ 31 nghìn đồng, bệnh nhân không phải trả thêm đồng nào. Ông Phước cũng cho biết, qua việc kiểm tra, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT thì tại Bệnh viện Thăng Hoa cũng có nhiều trường hợp bị xuất toán. Nguyên nhân theo ông Phước, là vì bệnh nhân đông hơn trước, văn bản hướng dẫn lại liên tục thay đổi, trong khi sự chuẩn bị của bệnh viện chưa được kỹ càng nên chưa theo kịp, dẫn đến xảy ra sai sót bị xuất toán là điều khó tránh khỏi.

Nhiều nguyên nhân đến từ cơ sở y tế

Ông Bùi Duy Thành - Trưởng phòng Giám định BHYT (Bảo hiểm xã hội tỉnh) phân tích những nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT là “có cả khách quan lẫn chủ quan”. Khách quan, là do thông tuyến từ 1.1.2016; áp dụng tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37 ngày 29.10.2015 của Liên bộ Y tế - Tài chính; gia tăng tỷ lệ tham gia BHYT theo lộ trình BHYT toàn dân; bệnh viện phát triển, mở rộng khoa phòng, đầu tư trang thiết bị y tế, phát triển các dịch vụ y tế mới, bệnh viện tuyến tỉnh có chức năng tiếp nhận và điều trị các bệnh nặng chi phí cao… Những nguyên nhân khách quan trên có thể chấp nhận được, nhưng với những nguyên nhân chủ quan từ phía các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thì cần phải khắc phục nhằm hạn chế tình trạng bội chi quỹ. Qua quá trình kiểm tra, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH đã bóc tách hàng loạt nguyên nhân bội chi Quỹ BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Người dân có thẻ BHYT được chăm sóc sức khỏe tốt hơn từ quỹ khám chữa bệnh BHYT. Ảnh: DIỄM LỆ

Cụ thể, trong quá trình khám chữa bệnh, các cơ sở y tế đã chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh. Một số chỉ định quá “rộng rãi” như xét nghiệm nhiều lần, nhiều loại xét nghiệm cho một lượt khám chữa bệnh; chỉ định, sử dụng một số xét nghiệm chưa thực sự cần thiết theo yêu cầu chuyên môn, phổ biến là các xét nghiệm máu, sinh hóa, siêu âm, X - quang kỹ thuật số, CT Scanner, MRI… Việc định danh, áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế không đúng quy định, không tương ứng mức giá thanh toán, có trường hợp cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện loại dịch vụ kỹ thuật này nhưng lại thống kê thanh toán theo loại dịch vụ khác có chi phí cao hơn, chẳng hạn xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng máy tự động nhưng kê thanh toán theo giá bằng hệ thống tự động hoàn toàn có giá cao hơn. Một số cơ sở khám chữa bệnh không thực hiện xét nghiệm mà chỉ tính toán suy ra từ kết quả của các xét nghiệm khác, nhưng vẫn thống kê thanh toán. Nhiều trường hợp thống kê thanh toán hai lần cho một hồ sơ điều trị, hoặc hai hồ sơ điều trị nội trú có trùng nhau một số ngày. Có cơ sở y tế thống kê tổng hợp những dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Một số cơ sở y tế có sự chỉ định sử dụng thuốc rộng rãi, chỉ định nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc, thuốc không phù hợp yêu cầu bệnh lý, kê thanh toán thêm một số thuốc, dịch truyền và vật tư y tế trong khi các loại này đã được thanh toán trong chi phí cơ cấu giá của các phẫu thuật, thủ thuật, chi phí ngày giường bệnh.

Gần đây, còn xảy ra hiện tượng cạnh tranh không lành mạnh trong khám chữa bệnh BHYT. Đó là việc cơ sở y tế sử dụng cơ chế ưu đãi, thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh BHYT, tạo ra sự không công bằng giữa người bệnh có thẻ BHYT và người bệnh không có thẻ BHYT, giữa người khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện này và bệnh viện khác. Theo ông Phạm Văn Lại, hiện tượng nêu trên dù chưa phải là phổ biến, chỉ xảy ra cục bộ, dù không bị pháp luật cấm đoán nhưng lại có biểu hiện trục lợi từ quỹ khám chữa bệnh BHYT, cần chấn chỉnh ngay. Cạnh đó, còn có trường hợp người lao động ở một số đơn vị vừa đi làm được chấm công trong ngày làm việc, nhưng cũng vừa có hồ sơ khám chữa bệnh nội trú hoặc ngoại trú đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trong chính ngày hôm đó. Đây là hành vi trục lợi rất rõ ràng mà bộ phận giám định BHYT đã bóc tách được và đề nghị xuất toán ở một số đơn vị.

CÂN ĐỐI QUỸ LÀ NHIỆM VỤ CẤP BÁCH

Với thực trạng âm quỹ khám chữa bệnh BHYT như hiện nay, nhiệm vụ cân đối quỹ không còn riêng là nhiệm vụ của ngành nào nữa, mà cần sự vào cuộc mạnh mẽ của nhiều đơn vị liên quan. UBND tỉnh đã phải tổ chức riêng một cuộc họp để tìm giải pháp chấn chỉnh thực trạng này.

Việc chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật ở các cơ sở y tế cần thực hiện đúng nhằm đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.Ảnh: DIỄM LỆ

Quảng Nam nằm trong nhóm 3 tỉnh thành có số người khám chữa bệnh và chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng đột biến, tạo áp lực lớn lên quỹ BHYT và vấn đề đảm bảo an sinh xã hội cho người lao động. Tại cuộc họp của UBND tỉnh, trước những nguyên nhân đi kèm số liệu, trường hợp cụ thể mà cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh nêu ra, ông Nguyễn Văn Hai - Giám đốc Sở Y tế cho rằng, có những nguyên nhân có thể xem là hành vi gian lận trong khám chữa bệnh BHYT, như định danh, áp giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật y tế không đúng quy định, hay thống kê thanh toán trùng. Ông Hai rất cương quyết rằng, nếu qua thanh tra, kiểm tra phát hiện các hành vi trên, có chứng cứ rõ ràng thì Sở Y tế sẽ xử lý nghiêm.

“Tôi đề nghị hai ngành bảo hiểm xã hội và y tế nên tập trung thanh tra trọng điểm ở một số cơ sở khám chữa bệnh có chi phí cũng như số lượt người khám chữa bệnh gia tăng đột biến, để có biện pháp chấn chỉnh thực trạng này. Quan điểm của Sở Y tế là sẽ phối hợp chặt chẽ với Bảo hiểm xã hội tỉnh, và sẽ chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện nghiêm các quy định, không được lạm dụng, trục lợi từ quỹ khám chữa bệnh BHYT” - ông Hai nói. Đồng thời, ông Hai cũng đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh khi hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh, thì phải có quy định ràng buộc đối với các cơ sở, nếu họ vi phạm hợp đồng, có hành vi trục lợi BHYT bị phát hiện thì có thể dừng thực hiện giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với cơ sở đó.

Phó Chủ tịch UBND tỉnh Lê Văn Thanh đã yêu cầu ngành y tế và bảo hiểm xã hội phối hợp thanh tra một số cơ sở y tế trọng điểm, kiên quyết xuất toán đối với những trường hợp trục lợi, lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT. “Nếu thanh tra liên ngành của hai đơn vị kiên quyết nhưng chưa chấn chỉnh được thực trạng âm quỹ thì Thanh tra tỉnh, UBND tỉnh sẽ vào cuộc, có biện pháp cứng rắn để hạn chế tình trạng bội chi quỹ” - ông Thanh nói. Phó Chủ tịch Lê Văn Thanh cũng yêu cầu Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở y tế bằng mọi giá phải hoàn chỉnh điều kiện cơ sở kỹ thuật, công nghệ thông tin để liên thông, thực hiện giám định BHYT điện tử. Nếu hết tháng 9.2016, cơ sở khám chữa bệnh nào chưa thực hiện giám định BHYT điện tử được thì Bảo hiểm xã hội tỉnh có quyền không thực hiện giám định thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng tinh thần chỉ đạo của Trung ương.

Với sự chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và UBND tỉnh về công tác chấn chỉnh hoạt động khám chữa bệnh BHYT, hiện liên ngành Y tế - Bảo hiểm xã hội tỉnh đang tiến hành thành lập đoàn thanh tra việc khám chữa bệnh, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại một số cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh. Đoàn thanh tra sẽ tập trung làm rõ những nguyên nhân, kiên quyết xuất toán đối với những trường hợp lạm dụng, trục lợi, đề nghị thanh toán không đúng; xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi từ quỹ khám chữa bệnh BHYT; có các biện pháp kiên quyết nhằm chấn chỉnh, kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT từng tháng, từng tuần.

DIỄM LỆ