Cảnh báo giả mạo chứng từ trục lợi chế độ

Những vụ trục lợi vỡ lở

Vụ việc mua bán chứng từ ốm đau, thai sản diễn ra ngày càng tinh vi, phức tạp khiến việc giám định hồ sơ để giải quyết thụ hưởng chế độ BHYT của người lao động (NLĐ) càng phải thận trọng hơn. Nhiều trường hợp giả mạo giấy tờ, mua bán chứng từ để lập hồ sơ khống nhằm thụ hưởng chế độ đã bị phát hiện qua công tác giám định trên chứng từ của cơ quan BHXH tỉnh.

Cụ thể, trường hợp bà L.N.N.Q. (làm việc tại một công ty ở KCN Tam Thăng), khi công ty lập danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe cho NLĐ, qua đối soát giám định và đối soát chứng từ trước khi chi trả các chế độ BHXH trên hệ thống phần mềm nghiệp vụ ngành (phần mềm TCS) thì cán bộ gám định đã phát hiện cả 2 giấy ra viện công ty đề nghị giải quyết chế độ con ốm và sảy thai của bà Q. không có dữ liệu khám chữa bệnh và dữ liệu cấp chứng từ trên cổng giám định BHYT.

Phòng Chế độ BHXH tham mưu Công văn gửi đến 2 cơ sở khám chữa bệnh xác minh giấy ra viện đã cấp cho bà Q., thì được cả 2 cơ sở trả lời là không có bệnh nhân (như hồ sơ cơ quan BHXH gửi) nhập viện cũng như giấy ra viện đã được cung cấp cho cơ quan BHXH. Cơ sở khám chữa bệnh BHYT còn khẳng định chữ ký của trưởng khoa, chữ ký thủ trưởng đơn vị và con dấu đỏ của đơn vị là làm giả hoàn toàn.

Từ các cơ sở nêu trên và qua quá trình làm việc với NLĐ của công ty, cơ quan BHXH, được biết bà Q. có bị suy nhược và sảy thai nhưng không đến cơ sở để khám chữa bệnh.

Để có chứng từ giải quyết chế độ BHXH ngắn hạn cung cấp cho công ty, bà Q. đã liên hệ một số nguồn tin trên facebook, zalo để mua chứng từ giả qua người bán và chuyển tiền theo số tài khoản 345678924 - Chủ tài khoản: Nguyễn Bá Phong - Ngân hàng VIB.

Cụ thể, bà Q. đã mua 1 chứng từ con ốm giá 500.000 đồng và 1 chứng từ sảy thai thai giá 300.000 đồng. Sau khi cơ quan BHXH tỉnh từ chối việc đề nghị giải quyết chế độ BHXH ngắn ngày của bà Q., công ty đã mời NLĐ để làm rõ vấn đề và không đề nghị giải quyết chế độ BHXH cho bà Q.

Hay trường hợp ông N.X.V. (làm việc tại một công ty ở Núi Thành), khi công ty lập danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe cho NLĐ, cơ quan BHXH đã tiến hành kiểm tra dữ liệu.

Qua đối soát giám định và đối soát chứng từ thì phát hiện cả 3 giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH của ông V. có dữ liệu cấp chứng từ nhưng không có dữ liệu trên cổng giám định BHYT.

BHXH tỉnh có công văn gửi cơ sở khám chữa bệnh để xác minh giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã cấp cho ông V., thì được biết ông V. không có đăng ký thông tin khám bệnh tại bệnh viện nơi ông cung cấp hồ sơ chứng từ.

Đối với 3 giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH được cấp cho ông V. cũng không do người hành nghề và thủ trưởng đơn vị ủy quyền ký xác nhận của bệnh viện. Vì thế, chứng từ của ông V. được xác định là chứng từ giả, không có cơ sở thanh toán chế độ BHXH.

Kiểm soát từ khâu giám định

Theo Phòng Chế độ BHXH (BHXH Quảng Nam), từ tháng 2/2022 đến nay, việc thực hiện giao dịch điện tử hoàn toàn đối với hồ sơ giải quyết chế độ BHXH ngắn hạn (ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe) giữa các đơn vị sử dụng lao động với ngành BHXH rất thuận lợi trong lưu trữ hồ sơ điện tử, giải quyết nhanh, chặt chẽ hồ sơ hơn.

Trước khi giải quyết các chế độ BHXH, cán bộ thực hiện đối soát giám định và đối soát chứng từ trên Phần mềm nghiệp vụ quản lý chính sách. Nhờ vậy mà trong quá trình giải quyết, Phòng Chế độ BHXH phát hiện một số chứng từ NLĐ đề nghị thanh toán, khi thực hiện đối soát không có trên Cổng thanh toán giám định BHYT và Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam, khi kiểm tra ngẫu nhiên một số hồ sơ đối soát có dữ liệu cấp chứng từ nhưng không có dữ liệu trên Cổng thông tin giám định BHYT hoặc ngược lại.

Theo ông Nguyễn Thanh Danh - Giám đốc BHXH tỉnh, khi phát hiện vấn đề, BHXH tỉnh ngay lập tức xác minh với các bên liên quan, kiểm tra, xác minh chuyển dữ liệu lên cổng cấp chứng từ trước khi giải quyết các chế độ BHXH.

Qua kết quả phúc đáp từ cơ sở khám chữa bệnh, cho thấy các chứng từ đề nghị xác minh không hợp lệ với lý do bệnh nhân không có lịch sử khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, chữ ký và con dấu làm giả, chứng từ không phải do cơ sở khám chữa bệnh cấp, không đúng chữ ký bác sĩ đã đăng ký mẫu với cơ quan BHXH.

Từ đó, BHXH sẽ xác minh thực tế, từ chối giải quyết tất cả trường hợp trên và nhận thấy hành vi gian lận, giả mạo chứng từ để trục lợi hưởng các chế độ BHXH là vi phạm pháp luật, đang có dấu hiệu ngày càng tinh vi từ NLĐ.

Ông Danh cho biết: “Ngành BHXH cũng sẽ tăng cường nghiệp vụ, nêu cao trách nhiệm trong việc giám định hồ sơ, tăng cường phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh nhằm kịp thời phát hiện những trường hợp làm giả hồ sơ, cảnh tỉnh đối với NLĐ không nên làm hồ sơ giả để tránh vi phạm pháp luật.

Cơ quan BHXH sẽ có quá trình kiểm soát dữ liệu gốc tại các bệnh viện thì việc thực hiện thanh toán không thể thực hiện được khi có dấu hiệu giả mạo. Thời gian tới, cơ quan BHXH nếu phát hiện các trường hợp giả mạo sẽ có giải pháp phối hợp với cơ quan công an điều tra, xử lý.

Đồng thời NLĐ cũng nên sáng suốt, không tin tưởng, mua bán giấy tờ giả trên mạng xã hội, tránh rơi vào cảnh “tiền mất tật mang” trở thành nạn nhân của việc mua bán phi pháp này”.