Những bất thường trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Kỳ cuối: Những người có trách nhiệm nói gì?

Khó phát hiện

Trả lời Báo Quảng Nam vì sao những vi phạm của BVĐKTƯQN đến nay mới được phát hiện, lãnh đạo BHXH tỉnh cho rằng, nếu chỉ giám định theo quy trình hằng ngày trên hệ thống giám định điện tử, cơ quan BHXH tỉnh rất khó phát hiện những vi phạm tại BVĐKTƯQN. Hơn nữa, do lực lượng giám định “mỏng”, nên BHXH tỉnh không đủ nhân lực bố trí giám định viên thường trực tại tất cả BV trên địa bàn tỉnh. Lâu nay, công tác giám định điện tử được thực hiện hàng quý trên hồ sơ được BV đề nghị thanh toán theo quy định. Khi giám định viên phát hiện những điểm nghi ngờ, bất hợp lý trong hồ sơ bệnh án, BHXH tỉnh sẽ thành lập đoàn kiểm tra để kiểm tra cụ thể từng hồ sơ bệnh án, và trực tiếp xác minh đối với bệnh nhân. Trường hợp tại BVĐKTƯQN cũng thực hiện theo quy trình này.

Ông Nguyễn Thanh Danh - Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, những sai phạm mà đoàn kiểm tra phát hiện đã được thực hiện kín kẽ. Vì vậy, quá trình giám định điện tử khó phát hiện được vì hồ sơ đẩy lên cổng đã hoàn chỉnh dữ liệu, đầy đủ các loại giấy tờ. Khi BHXH tỉnh theo dõi số liệu tổng hợp trên cổng giám định, từ Trung tâm Giám định đa tuyến, mới phát hiện những bất thường tại BVĐKTƯQN so với chi phí bình quân chung của cả nước đối với bệnh viện cùng hạng, cũng như những số liệu phát sinh bất thường tại BVĐKTƯQN trên một khu vực. Cụ thể là việc đặt stent mạch vành có số liệu đột biến bất thường ở một số huyện. Phải mất khá nhiều thời gian kiểm tra, xác minh, đơn vị mới kết luận được những vi phạm của BV này. Nhiều bệnh nhân dù không đặt stent động mạch vành, nhưng  vẫn  được BV hoàn chỉnh hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí đặt stent động mạch vành. Một ca đặt stent động mạch vành có chi phí mà Quỹ KCB BHYT phải thanh toán dao động từ 40 - 80 triệu đồng (chưa tính phần cùng chi trả của bệnh nhân).

Từ sai phạm của BVĐKTƯQN, ông Nguyễn Thanh Danh cho biết, tới đây BHXH tỉnh sẽ có nhiều biện pháp mạnh mẽ hơn. Cụ thể, tăng cường công tác kiểm tra định kỳ và đột xuất tại các cơ sở y tế, bên cạnh đó phối hợp với thanh tra y tế kiểm tra các cơ sở KCB BHYT nếu phát hiện có dấu hiệu sai phạm, trục lợi. Sai phạm từ BVĐKTƯQN cũng là lời cảnh báo cho các cơ sở y tế khác trong toàn tỉnh. Ông Danh nói: “Cơ quan BHXH và các cơ sở y tế có mối quan hệ hữu cơ, gắn bó với nhau để cùng phục vụ mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Nhưng khi có sai phạm xảy ra như vụ việc ở BVĐKTƯQN, chúng tôi là cơ quan được giao nhiệm vụ quản lý nguồn Quỹ KCB BHYT phải thực hiện biện pháp mạnh, làm sao đủ sức răn đe, ngăn ngừa những sự vụ tương tự. Vì thế chúng tôi đã báo cáo vụ việc đến BHXH Việt Nam và lãnh đạo UBND tỉnh. Bước đầu đơn vị đã có động thái khắc phục hậu quả bằng cách chuyển lại số tiền mà BHXH tỉnh đã đề nghị xuất toán của năm 2019”.

Nỗ lực khắc phục

“Đây là những sai sót, vi phạm không đáng có và không nên xảy ra, nhưng rất tiếc là nó đã xảy ra. Là người đứng đầu, tôi xin nhận trách nhiệm về công tác quản lý, giám sát nội bộ chưa tốt và đang nghiêm túc khắc phục bằng nhiều giải pháp” - ông Đinh Đạo, Giám đốc BVĐKTƯQN chia sẻ với phóng viên Báo Quảng Nam.

Đề cập cụ thể đến những vi phạm, ông Đinh Đạo nói: “Trước tiên, tôi khẳng định, hoạt động giám sát, kiểm tra của BHXH tỉnh vừa qua đã giúp chúng tôi rất nhiều trong công tác quản lý nội bộ. Cũng nhờ kiểm tra mà lãnh đạo BV đã thấy rõ những sai sót, hạn chế trong công tác quản lý lâu nay. Sau khi có kết luận, chúng tôi đã giải trình 3 lần, BHXH tỉnh đã xem xét cụ thể những nguyên nhân khách quan, chủ quan, xuất toán những nội dung liên quan đến sai sót của BV. Trên cơ sở đó, BV đã họp hội đồng khoa học phân tích cụ thể các nguyên nhân; trách nhiệm liên quan của từng khoa, phòng, cá nhân đối với từng vấn đề và trách nhiệm đền bù khắc phục sai sót dẫn đến xuất toán. Sau đó BV họp hội đồng quản lý, những lỗi khách quan, bất khả kháng thì BV chịu trách nhiệm chi trả và đã hoàn trả số tiền xuất toán cho cơ quan BHXH tỉnh hơn 1,8 tỷ đồng”.

Ông Đinh Đạo cho rằng, có những nguyên nhân khách quan và chủ quan. Khách quan là nguồn nhân lực có trình độ tay nghề cao còn thiếu hụt nên BV khuyến khích bác sĩ nghỉ bù tự nguyện ở lại làm việc khi cần, do vậy, nhiều bác sĩ tham gia làm ngoài giờ một cách tự nguyện, không đề nghị nhận tiền thù lao làm thêm ngoài giờ, dẫn đến công tác quản lý khó khăn. Bên cạnh đó, hệ thống công nghệ thông tin kết nối tự động còn thiếu đồng bộ giữa hệ thống lưu trữ hình ảnh với hệ thống HIS nên lưu trữ thiếu nhiều thông tin họ tên, mã số định danh, hình ảnh. Từ đó, công tác quản lý, giám sát KCB và hồ sơ bệnh án không đồng bộ, thiếu chặt chẽ. “Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch là người cao tuổi, hoàn cảnh khó khăn nên một số trường hợp bệnh nặng được chỉ định đặt 2 stent cùng lúc là vượt khả năng chi trả của người bệnh. Vì thế, bác sĩ chỉ định điều trị đã “linh hoạt” tách hồ sơ, làm sai lệch hồ sơ, lấy chi phí từ hồ sơ này (hồ sơ vi phạm - PV) để hỗ trợ các trường hợp khó khăn” - ông Đinh Đạo trần tình.

Ông Đinh Đạo cũng thừa nhận, ê-kíp triển khai kỹ thuật đặt stent mạch vành đã vi phạm quy chế chuyên môn của BV, còn nhiều sai sót trong chỉ định điều trị. Việc giám sát, kiểm soát hoạt động chuyên môn, tài chính giữa các khoa, phòng chưa chặt chẽ, còn nhiều hạn chế. “Tuy có nhiều sai sót nhưng tôi khẳng định, không có vụ lợi, tư túi cá nhân trong những vi phạm vừa qua. Ở đây, chỉ là thiếu trung thực trong thực hiện nhiệm vụ chuyên môn KCB được giao. Các thành viên ban giám đốc tuy được phân công nhiệm vụ cụ thể cho từng người, nhưng công tác chỉ đạo, điều hành thiếu kịp thời, thiếu kiểm tra, kiểm soát; trong đó có trách nhiệm của cá nhân tôi với tư cách là người đứng đầu. Chúng tôi khẳng định, lãnh đạo BV không bao giờ dung túng, bao che, đồng lõa trong vấn đề này; sai phạm đến đâu sẽ xử lý đến đó một cách nghiêm minh, đúng quy định. Là giám đốc BV, tôi rất lấy làm tiếc, và chân thành gửi lời xin lỗi đến nhân dân, các cơ quan quản lý nhà nước khi đã để xảy ra những sai sót vừa qua. Lãnh đạo BV đang nỗ lực triển khai đồng bộ các giải pháp về quản lý nội bộ, đặc biệt là hoàn thiện ứng dụng các phần mềm công nghệ để đảm bảo quy trình KCB, thanh toán các chi phí khám và khám, điều trị cho từng bệnh nhân một cách chặt chẽ, minh bạch, đúng quy định, nhằm phục vụ tốt hơn công tác KCB BHYT cho nhân dân” - ông Đinh Đạo chia sẻ.