Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Báo động bội chi

Quảng Nam bội chi Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) hơn 84 tỷ đồng, nằm trong danh sách 16 tỉnh, thành của cả nước bị bội chi. Đây là con số đáng báo động, khiến KCB BHYT mất cân bằng nghiêm trọng.

Việc cấp phát thuốc BHYT quá nhiều cho một lần KCB cũng là nguyên nhân khiến Quỹ KCB BHYT bội chi.Ảnh: D.LỆ

Theo cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh (BHXH), trong 9 tháng đầu năm 2013, tổng chi phí KCB BHYT hơn 572,9 tỷ đồng, bội chi hơn 84 tỷ đồng. Con số này sẽ không dừng lại vì 3 tháng cuối năm chưa được thống kê. Quỹ KCB BHYT mất cân đối nghiêm trọng, và trong thực tế đã phát sinh những tồn tại cần phải có giải pháp khắc phục. Ông Phạm Văn Lại - Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: “Thời gian qua, việc phối hợp giữa hai ngành BHXH và y tế khá chặt chẽ trong việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT của đối tượng. Tuy nhiên, trong thực tế đã nảy sinh nhiều tồn tại, khiến cho Quỹ KCB BHYT bị mất cân đối trong những năm gần đây, và năm này bội chi nghiêm trọng. Việc mất cân đối quỹ xuất phát từ nhiều nguyên nhân của nhiều phía, trong đó có cả cơ quan BHXH, cơ sở KCB và đối tượng sử dụng thẻ BHYT. Trước tình hình này, ngành BHXH và y tế đã cùng ngồi lại, tìm nguyên nhân và giải pháp khắc phục”.

Theo sự phân tích của cơ quan BHXH tỉnh, các cơ sở KCB BHYT, nhất là các trạm y tế xã chưa thực hiện đầy đủ việc kiểm tra, đối chiếu thẻ BHYT với giấy tờ tùy thân có dán ảnh, nên nhiều trường hợp người dân mượn thẻ BHYT đi KCB. Thường trực BHYT tại Bệnh viện (BV) Đa khoa tỉnh, BV Trung ương Quảng Nam và BV Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc qua kiểm tra đã phát hiện và tạm giữ khoảng 200 trường hợp mượn thẻ BHYT đi KCB. Cơ sở KCB BHYT khi tiếp nhận bệnh nhân qua đường cấp cứu chưa hợp lý vì người bệnh muốn đi vượt tuyến nhưng không xin được giấy giới thiệu từ tuyến dưới nên đi theo đường cấp cứu để được thanh toán chi phí tối đa được hưởng. Ông Bùi Duy Thành - Trưởng phòng Giám định BHYT phân tích: “Có cơ sở KCB còn giải quyết nhập viện nội trú đối với trường hợp bệnh lý nhẹ, hoặc các trường hợp bệnh nhân nhập viện nội trú nhưng nằm tại nhà. Một số trường hợp chỉ định sử dụng thuốc và vật tư y tế chưa phù hợp, chỉ định nhiều loại thuốc trên một đơn thuốc, cấp thuốc với số lượng nhiều cho một lần khám bệnh và không phù hợp với thời gian điều trị. Thuốc có dấu sao (*) theo quy định của Bộ Y tế phải thực hiện hội chẩn trước khi sử dụng, nhưng nhiều trường hợp sử dụng thuốc không có hội chẩn. Các loại thuốc tê, gây mê, dịch truyền còn được kê thanh toán thêm, trong khi những thuốc này đã được thanh toán trong giá dịch vụ kỹ thuật, dẫn đến tăng chi phí KCB BHYT”. Ngoài ra, cơ sở KCB BHYT còn chỉ định sử dụng dịch vụ cận lâm sàng rộng rãi, nhiều mục cho bệnh nhân trong một đợt điều trị nội trú, trong khi giá viện phí tăng đã làm tăng cao chi phí KCB BHYT. Dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và đông y được sử dụng phổ biến ở BV và trạm y tế, nhưng khi cơ quan chức năng kiểm tra số liệu đề nghị thanh toán thì xuất hiện sự chênh lệch giữa số lần thực hiện và số lượng cán bộ có chuyên khoa y học cổ truyền, thời gian thực hiện không phù hợp.

Cơ quan BHXH cũng chỉ ra rằng, bản thân cơ quan này còn thiếu sự phối hợp kiểm tra việc sử dụng thẻ BHYT tại các cơ sở KCB, chỉ có 1 BV trung ương và 2 BV tỉnh có thường trực BHYT kiểm tra thẻ BHYT của bệnh nhân. Trong khi đó đội ngũ y - bác sĩ của BV chỉ lo công tác chuyên môn, không thể quản lý hết việc sử dụng thẻ BHYT của đối tượng. Việc giám định BHYT chủ yếu được thực hiện trên chứng từ thanh toán, chưa mở rộng việc giám định tại BV và giám định hồ sơ bệnh án khiến việc thanh toán gặp khó khăn, thiếu giám định viên có chuyên môn là bác sĩ. Cơ quan BHXH thực hiện việc chuyển ứng kinh phí cho cơ sở KCB BHYT còn chậm trễ nên gây ra khó khăn cho cơ sở KCB. Đối với các bệnh mạn tính, bệnh ung thư, tim mạch..., do điều kiện cơ sở vật chất cũng như nhân lực của BV trong tỉnh còn hạn chế, người bệnh phải được chuyển đi điều trị ở BV ngoài tỉnh với chi phí thường rất lớn cho một đợt điều trị.

Ông Lại cho biết: “Trong thời gian tới, chúng tôi sẽ cùng tiếp tục nâng cao công tác tuyên truyền về KCB BHYT cho cả đối tượng và nhân viên y tế hiểu, thực hiện đúng. Các cơ sở KCB BHYT thường xuyên theo dõi, giám sát chi phí, căn cứ vào quỹ định suất và trần tuyến 2 để sử dụng hợp lý, không để vượt quỹ định suất và vượt trần. Thuốc trong nước sản xuất sẽ được tăng cường sử dụng, hạn chế chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng không hợp lý. Chúng tôi cũng phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra sử dụng thẻ BHYT, giám định hồ sơ bệnh án nhằm thanh toán chi phí kịp thời và thông báo những chi phí hợp lý cho cơ sở KCB, tránh sự mất cân bằng của Quỹ KCB BHYT trong những năm tiếp theo”.

DIỄM LỆ