Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Bội chi gần 50%

Năm 2016, bội chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) gần 50%. Vì vậy, các ban ngành, đơn vị liên quan đưa ra nhiều giải pháp quyết liệt nhằm khắc phục tình trạng này trong thời gian tới.

Tổ giám định BHYT của BHXH tỉnh thực hiện giám định tập trung theo tỷ lệ tại một bệnh viện trong tỉnh. Ảnh: D.L

Theo số liệu từ cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, đến nay số người tham gia BHYT toàn tỉnh hơn 1,3 triệu người (chiếm 93% dân số), vượt chỉ tiêu Chính phủ giao năm 2016 (89%). BHXH tỉnh và Sở Y tế đã phối hợp hướng dẫn thực hiện việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia BHYT tại nơi thuận tiện nhất và phù hợp với năng lực của cơ sở y tế trong toàn tỉnh. Có 39 cơ sở y tế ký kết hợp đồng với BHXH tỉnh, huyện thực hiện khám chữa bệnh BHYT ban đầu và 232/244 trạm y tế tuyến xã thực hiện công tác này. Nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT của tỉnh hơn 981 tỷ đồng, nhưng đã chi hơn 1.467 tỷ đồng, vậy đã âm quỹ hơn 485 tỷ đồng, tương đương 49,43%, gây mất cân đối nguồn quỹ nghiêm trọng.

Từ năm 2016, BHXH tỉnh đã thực hiện giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ, thành lập các tổ/cụm giám định cấp tỉnh/huyện để đối chiếu ít nhất 30% hồ sơ bệnh án tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT, từ đó xác định chi phí thanh toán theo quy định. Thế nhưng, đây không phải là giải pháp then chốt nhằm hạn chế tình trạng bội chi. Theo ông Bùi Duy Thành - Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh), kể từ sau những cuộc họp bàn giữa 2 ngành BHXH, y tế và chỉ đạo quyết liệt từ UBND tỉnh, trong quý IV năm 2016, chi phí khám chữa bệnh BHYT đã được kiểm soát, nhưng chi phí gia tăng trước đó không thể khắc phục. BHXH đã thực hiện giám định chặt chẽ hơn, kiên quyết xuất toán đối với những trường hợp chi không đúng, kê khai lại, thanh toán trùng, chỉ định dịch vụ cận lâm sàng và chỉ định sử dụng thuốc rộng rãi, không đúng danh mục. Các cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh BHYT cũng đã thực hiện chặt chẽ hơn trong chỉ định sử dụng dịch vụ, thuốc và phối hợp với bộ phận giám định BHYT của BHXH để không chi sai danh mục. Ông Thành cho biết: “Từ nay đến hết năm 2016, BHXH tỉnh sẽ thực hiện giám định chặt chẽ đối với chi phí khám chữa bệnh BHYT trong quý III năm 2016. Đối với một số cơ sở y tế có những chỉ định cận lâm sàng bình quân cho một lượt khám chữa bệnh tăng cao cả ngoại trú và nội trú như: Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam; hiện tượng chỉ định sử dụng thuốc rộng rãi khiến chi phí sử dụng thuốc tăng cao ở Bệnh viện Đa khoa Thái Bình Dương Tam Kỳ (tăng 6,41 lần), Bệnh viện Đa khoa Thăng Hoa (3,29 lần), Phòng khám Đa khoa Trường Cao đẳng Y tế tỉnh (7,70 lần), Phòng khám Đa khoa An Phước (6,46 lần)…, bộ phận giám định sẽ giám định kỹ, kiên quyết xuất toán nếu không đúng”.

Trong khi đó, phía cơ sở y tế cho rằng, khó có thể cân đối giữa việc giữ quỹ BHYT với nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. Như lời của một lãnh đạo bệnh viện, bệnh nhân lúc nào cũng muốn được làm xét nghiệm đầy đủ để biết tình trạng bệnh cụ thể, nhưng xét nghiệm nhiều thì bị xuất toán. Chưa kể, phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa nhiều lúc không đi “cùng đường” với danh mục dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và thuốc được quỹ khám chữa bệnh BHYT thanh toán. Vì vậy, nhiều cơ sở y tế kiến nghị nên bổ sung danh mục dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và thuốc. Ông Bùi Duy Thành lý giải, việc bổ sung danh mục thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế, vì thế các cơ sở y tế nên đề nghị Sở Y tế tổng hợp để kiến nghị cấp trên. Nhiệm vụ của BHXH chỉ thẩm định theo đúng trình tự, danh mục quy định, nếu không đúng thì hoàn toàn có quyền xuất toán.

HOÀNG LINH