Tự chủ tài chính tại các bệnh viện công: Khó từ nhiều phía

Từ cuối năm 2016, nhiều bệnh viện (BV) công lập trên địa bàn tỉnh bắt đầu lộ trình tự chủ tài chính theo thông tư 43 và 37 của Bộ Y tế. Trong quá trình dần chuyển sang tự chủ hoàn toàn vào năm 2021 (hiện nay mới chỉ thực hiện về việc chi trả lương và phụ cấp cho cán bộ y tế), đã có nhiều khó khăn bất cập nảy sinh, khiến cho nhiều BV công lập trên địa bàn lúng túng.

Để các bệnh viện công tự chủ tài chính sẽ còn nhiều vấn đề cần được giải quyết, mà trước mắt phải cải thiện chất lượng phục vụ bệnh nhân. Ảnh: PHƯƠNG THẢO

CHƯA THỂ TỰ CHỦ

Nhiều BV khi bước vào thực hiện tự chủ tài chính đã loay hoay với những khó khăn mà trước đây chưa từng gặp, và đứng trước nguy cơ không thể đảm bảo đời sống cho cán bộ viên chức (CBVC).

Ít bệnh nhân, lương bác sĩ thấp

Đa số BV công lập trên địa bàn bắt đầu bước vào giai đoạn 1 lộ trình tự chủ tài chính từ khoảng cuối năm 2016 cho đến nay. Ở giai đoạn này, theo Thông tư 43 và 37 của Bộ Y tế, các BV công sẽ tính đủ lương và các khoản phụ phí chi trả cho CBVC vào trong chi phí khám chữa bệnh BHYT của mỗi cơ sở. Nghĩa là thay vì nguồn lương được ngân sách nhà nước chi trả như trước đây, thì nay sẽ được tính vào đơn giá khám chữa bệnh. Nghĩa là nơi nào có nhiều bệnh nhân tới khám, thì việc trả lương cho cán bộ y tế ở đó được đảm bảo.

Sau khi tổ chức thông tuyến BHYT từ tuyến xã lên tuyến huyện theo Thông tư 37 của Bộ Y tế, các bệnh nhân tuyến xã có thể trực tiếp lên các BV tuyến huyện để khám chữa bệnh mà không cần phải có giấy chuyển viện. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lựa chọn đến khám chữa bệnh tại các BV tư trên địa bàn ngày một đông khiến cho nhiều trung tâm y tế huyện, thành phố rơi vào tình trạng thiếu bệnh nhân. Cũng chính vì vậy, khi bước vào giai đoạn tự chủ tài chính, những cơ sở y tế này gặp nhiều khó khăn trong việc bảo đảm đời sống cho nhân viên. Các BV chuyên khoa cũng rơi vào tình cảnh tương tự. Bác sĩ Trần Ngọc Pháp - Giám đốc BV Phạm Ngọc Thạch cho biết, từ khi bước vào tự chủ tài chính, những khoản kinh phí nhà nước cấp về BV chỉ gần đủ trả lương cứng cho CBVC tại đây, phần còn lại, phía BV vẫn phải bù vào để đảm bảo đời sống cho cán bộ. “Do ở đây không được phân bổ các đầu thẻ BHYT như các BV khác nên lưu lượng người bệnh đến khám chữa bệnh rất ít. Đa số là khi bệnh chuyển nặng họ mới chuyển từ cơ sở lên mà thôi. Vì vậy, chi phí khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện hầu như là không có. Một khi không tự chủ được về số lượng bệnh nhân thì khó có thể tự chủ được về tài chính” - bác sĩ Pháp nói.

Mặc dù đã thu hút được bệnh nhân nhưng BV Đa khoa vẫn gặp nhiều khó khăn do chỉ được thanh toán theo định mức. Ảnh: N.D

Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là nơi chuyên điều trị cho những bệnh nhân lao, phổi trên toàn tỉnh. Theo báo cáo, mỗi năm có khoảng 1.600 người phát hiện mắc bệnh, nhưng rất ít người tới điều trị ở đây. Chỉ những ca bệnh nặng như: suy hô hấp, ho ra máu hay lao phổi... mới chuyển đến để điều trị nên việc tự chủ tài chính trở nên khó khăn hơn. “Khác với các bệnh viện khác, chúng tôi làm đến 2 chức năng là vừa khám chữa bệnh nội trú vừa làm công tác dự phòng nên kinh phí cũng trở nên eo hẹp hơn. Hơn nữa, hiện nay hệ thống y tế tuyến huyện cũng đã phát triển rất tốt, các dịch vụ được đưa về gần dân nhất, nên đa số họ đều chữa trị được ngay tại địa phương. Vì thế, lượng bệnh nhân về đây ít cũng là dễ hiểu” - bác sĩ Pháp cho biết thêm.

BV Tâm thần và Trung tâm Da liễu cũng đang chuẩn bị bước vào giai đoạn tự chủ tài chính. Tuy nhiên, khó khăn lớn nhất của những cơ sở y tế công lập này đều là không thể tự chủ được về số lượng bệnh nhân. “Mình vẫn thuộc BV tuyến tỉnh, nên phải đến khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh (năm 2021) thì họa may mới có đông người bệnh tới khám chữa bệnh. Nhưng bệnh về da liễu thì ít nguy hiểm tới tính mạng nên đa số người dân đều điều trị ở tuyến huyện hoặc BV tư cả. Vì vậy, rất ít người lên đây trừ khi bệnh đã chuyển nặng” - bác sĩ Nguyễn Văn Cầm - Giám đốc Trung tâm Da liễu cho biết. Trong khi đó, theo bác sĩ Lê Tấn Thơ - Phó Giám đốc BV Tâm thần cho biết, BV sẽ rất khó khăn nếu chuyển qua tự chủ tài chính. “Quy mô của BV hơn 100 giường, nhưng chỉ đạt khoảng 70 - 80% trong số đó. Nếu chuyển qua tự chủ tài chính, chi trả lương cho cán bộ, bác sĩ sẽ rất khó khăn” - bác sĩ Thơ nói.

Nhiều bất cập

Trong sự cạnh tranh quyết liệt từ các BV, cơ sở khám chữa bệnh tư nhân xuất hiện ngày càng nhiều, thu hút số lượng lớn bệnh nhân, khiến cho các cơ sở y tế công lập càng trở nên khó khăn khi bước vào tự chủ tài chính. Bên cạnh đó, là những yếu tố khách quan từ các quy định của pháp luật. Theo bác sĩ Phạm Ngọc Ẩn - Giám đốc BV Đa khoa Quảng Nam, từ khi áp dụng tự thu tự chi tại BV, thì khó khăn lớn nhất là việc thu không đủ bù chi. “Thông tư 37 tính đủ mọi công cán, điện nước vào trong chi phí khám chữa bệnh BHYT rồi, nhưng đó là giá cả từ mấy năm trước. Trong khi đó tiền lương, tiền điện, tiền công cán đã tăng lên rất nhiều nhưng vẫn phải áp dụng chi trả với mức giá cũ mà không thể thay đổi giá thu. Chỉ mỗi việc trượt giá cũng đã rất khó cho chúng tôi” - bác sĩ Ẩn nói. Cũng theo bác sĩ Ẩn, phía BV sau khi thay đổi thái độ phục vụ, nâng cấp hệ thống kỹ thuật đã thu hút được rất đông bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Tuy nhiên, đây lại chính là một cản trở nữa khi bệnh nhân đến đông, vượt quy định số giường nên phía cơ quan bảo hiểm xã hội không thanh toán. Bác sĩ Ẩn giải thích: “Hiện nay, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tại BV khoảng 1.100 người, trong khi đó, kế hoạch BHYT chỉ thanh toán 730 giường, còn lại thì BV phải tự thanh toán. Chính vì vậy, thu nhập của anh em sẽ thấp, trong khi khối lượng công việc lại nhiều. Từ đó nảy sinh ra vấn đề là anh em muốn tìm ra ngoài để cải thiện đời sống”.

Một bác sĩ đang công tác tại một BV công lập cho biết, ở các BV tư nhân họ có quyền từ chối bệnh nhân, nhưng đối với BV Đa khoa Quảng Nam thì không. “Gặp những trường hợp bệnh nặng, điều trị khó, dài ngày hoặc đối tượng chính sách xã hội thì BV tư được quyền đưa sang các BV khác, thậm chí là đưa ra ngoài tỉnh để điều trị. Nhưng chúng tôi thì không. Chúng tôi luôn luôn phải tiếp nhận, điều trị cho bệnh nhân bất kể trường hợp nào” - bác sĩ này nói. Bác sĩ Trần Ngọc Pháp - Giám đốc BV Phạm Ngọc Thạch cho biết: “Theo quy định của pháp luật, các BV công lập hiện nay muốn tăng lương cho CBVC cũng không được, bởi đó là quy định, đủ tuổi, đủ năm mới lên lương. Trong khi đó, hệ thống tư nhân có thể tăng lương đột biến, tùy theo năng lực, chức vụ cụ thể của mỗi người. Vì vậy sẽ khó để giữ chân các bác sĩ tiếp tục cống hiến tại đây. Bên cạnh đó, cũng cần có cơ chế hỗ trợ cho những cơ sở y tế mang tính đặc thù như: lao phổi, da liễu, tâm thần, mắt... để các bác sĩ cải thiện thu nhập, đảm bảo đời sống. Như ở BV Phạm Ngọc Thạch, đã thiếu bác sĩ rồi nhưng phía BHYT đòi hỏi phải có bác sĩ đọc X - quang mới thanh toán thì rất khó khăn”.

HIẾN KẾ CHO BỆNH VIỆN CÔNG

Các BV công lập khi chuyển qua tự chủ tài chính gặp khó khăn bởi nhiều lý do, trong đó có cả những vấn đề nội tại của mỗi đơn vị. Báo Quảng Nam ghi nhận một số ý kiến đề xuất cải thiện tình hình này .

Để các BV công bước vào tự chủ tài chính sẽ còn nhiều vấn đề cần được giải quyết, mà trước mắt là phải từng bước cải thiện chất lượng phục vụ bệnh nhân. Ảnh: N.D

Phó Chủ tịch HĐND tỉnh Nguyễn Hoàng Minh: Người đứng đầu BV không nhất thiết phải là bác sĩ

Những khó khăn hiện nay của các BV công lập liên quan nhiều đến các chính sách kinh tế và tình hình thực tế của từng đơn vị. Nhưng vấn đề mấu chốt hiện nay vẫn là do chưa có người quản trị thực sự giỏi về hành chính, kinh tế. Chính vì vậy, cần xem xét đến việc bổ nhiệm một người chuyên về phát triển kinh tế, chiến lược để điều hành hoạt động của BV tốt hơn. Như ở các BV tư nhân, họ có một hội đồng quản trị, chuyên tìm những nhà đầu tư, hoạch định chiến lược phát triển, và thuê giám đốc điều hành BV. Và giám đốc BV chỉ lo về việc khám chữa bệnh, quản lý các y bác sĩ trong BV mà thôi.

Đây như là một người quản trị một đơn vị sự nghiệp công lập để tính đến những chuyện như: sẽ đấu thầu thuốc ở đâu, sử dụng thế nào; lương người điều dưỡng như thế nào cho hợp lý, bởi có nơi lương điều dưỡng cao hơn bác sĩ. Hay chuyện 1 bác sĩ chỉ cần 3 người điều dưỡng phụ giúp thay vì 5 - 6 người như hiện nay. Bên cạnh đó, họ cũng sẽ có kế hoạch quản lý tài sản như thế nào để phát huy tối đa chức năng, mang lại hiệu quả cao hơn. Còn về việc khám chữa bệnh thì có hội đồng y khoa quyết định, xem xét. Mỗi bên một chức năng chuyên sâu của mình thì chắc hiệu quả sẽ tốt hơn. Sắp tới tỉnh cũng đề xuất thí điểm ở một BV công và một trung tâm y tế tuyến huyện để xem thử hiệu quả như thế nào rồi tính đến các giải pháp tiếp theo.

Bác sĩ Phạm Ngọc Hòa Bình - Giám đốc BV Minh Thiện: Cần tinh giảm một số bộ phận không thiết yếu

Cũng từng là người làm việc trong BV công lập đi ra nên tôi hiểu khá rõ về bộ máy của các BV công lập. Ở đây, có nhiều bộ phận, khoa phòng rất ít việc và không cần thiết, nhưng vẫn tồn tại. Từ đó nảy sinh ra vấn đề: có người làm cật lực nhưng vẫn hưởng lương như những người “ngồi chơi xơi nước”. Vì vậy, cần nghiên cứu để gộp lại những bộ phận không cần thiết, khai thác hết năng lực của mỗi người, đảm bảo ai cũng làm việc, đóng góp cho BV. Khi làm được điều đó, sẽ triệt tiêu sự bất công trong nội bộ BV, vừa cắt giảm được chi phí tiền lương. Như ở BV Đa khoa Trung ương, một người có thể là trưởng khoa này, nhưng lại là phó khoa kia. Như vậy thu nhập của người này sẽ cao, nhưng đòi hỏi họ luôn luôn làm việc. Mỗi bác sĩ không phải ai cũng vì kinh tế mà rút ra làm ngoài mà họ muốn được thường xuyên chữa bệnh. Nếu cải thiện được điều này thì sẽ rất tốt.

Bên cạnh đó, việc tăng lương cho bác sĩ ở BV công lập rất khó khăn. Cứ đủ thời gian công tác thì mới lên lương 1 lần. Trong khi đó, hệ thống tư nhân chúng tôi có thể tăng lương đột biến cho 1 bác sĩ nếu người đó xứng đáng. Ví dụ một bác sĩ đã làm việc 10 năm nhưng năng lực trung bình và một bác sĩ mới ra trường nhưng năng lực rất cao - theo đánh giá của hội đồng y khoa, thì được trả lương tương đương. Vì vậy, cần phải có một cơ chế nào đó, để giám đốc BV công lập có quyền được tăng lương cho các bác sĩ thật sự có năng lực.

Thêm vào đó, khi chuyển qua tự chủ tài chính thì cần phải có hoạch định chiến lược phát triển cụ thể. Các BV công lập đang có rất nhiều lợi thế từ sự hỗ trợ nhà nước nên phải biết tranh thủ để cải thiện tình hình. Như chúng tôi, mỗi lần mua sắm trang thiết bị đôi khi phải đi vay ngân hàng, vì vậy phải tính toán thế nào cho hợp lý, tính toán kỹ sẽ có lợi nhuận bao nhiêu, lộ trình trả nợ trong bao nhiêu năm, quan trọng là phải biết chọn những nhà đầu tư an toàn, có tiềm năng. Vấn đề mấu chốt nhất ở đây vẫn là phải đảm bảo được cuộc sống cho cán bộ của mình.

Bác sĩ Nguyễn Hoàng Viên - Giám đốc BV Thái Bình Dương Tam Kỳ: Một người có thể đảm nhiệm nhiều công việc

Hiện nay, theo tôi, các cán bộ ở các BV công làm việc vẫn chưa hết công suất, vẫn còn nhiều khoa, phòng rất ít hoạt động. Ở đơn vị chúng tôi, mỗi cán bộ đôi khi kiêm nhiệm nhiều công việc, vị trí khác nhau. Ví dụ như trưởng phòng đối ngoại có thể kiêm nhiệm thêm một chức năng khác tương đương, liên quan và phù hợp với năng lực. Như vậy, lương trách nhiệm cũng sẽ cao hơn nên đảm bảo được đời sống của cán bộ.

Mỗi khi mua sắm một trang thiết bị phục vụ việc khám chữa bệnh, chúng tôi phải tính toán kỹ từ thực tiễn khám chữa bệnh, đáp ứng tối đa nhu cầu của bệnh nhân. Và khi đã mua thiết bị về là phải hoạt động tối đa công suất, tránh tình trạng đầu tư dàn trải, không có trọng điểm sẽ gây thất thoát, hao phí nguồn lực kinh tế của mình.

CẦN CÓ GIẢI PHÁP HỖ TRỢ

Về những khó khăn mà các BV công lập đang gặp phải khi bước vào giai đoạn tự chủ tài chính, đã có nhiều ý kiến trái chiều. Để rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi có cuộc trao đổi với ông Nguyễn Văn Hai - Giám đốc Sở Y tế.

Việc bắt buộc phải đầu tư các thiết bị trợ khám không mang lại hiệu quả kinh tế cao khiến nguồn lực kinh tế tại các BV công hao hụt. Ảnh: N.D

PV: Thưa ông, so với các BV tư nhân, các cơ sở y tế công lập được hưởng rất nhiều lợi thế như được hỗ trợ kinh phí chi trả lương, mua sắm trang thiết bị... nhưng khi chuyển sang tự thu tự chi lại gặp khó khăn. Nguyên nhân vì đâu?

Ông Nguyễn Văn Hai: Vốn dĩ phải đến năm 2018 mới triển khai việc tự chủ tài chính cho các BV công lập trên địa bàn. Tuy nhiên, tỉnh đã giao làm sớm trước 1 năm nên các đơn vị chưa kịp thích ứng và gặp nhiều khó khăn. Thứ nhất, khi tiến hành áp dụng tự chủ tài chính như hiện nay thì vẫn áp dụng giá của Thông tư 37, mà ở trong này vẫn chưa tính đúng, tính đủ các khoản chi phí như: quản lý, môi trường... nên gây khó khăn trong việc chi trả tại các BV. Phải đến năm 2021 mới tính lại đầy đủ, bao gồm cả việc khấu hao tài sản, đầu tư cơ sở hạ tầng... Như hiện nay, tại BVĐK tỉnh nhiều hạng mục cơ sở hạ tầng đã xuống cấp, cần phải sửa chữa. Nhưng khi đã tiến hành tự chủ tài chính thì những khoản này phía BV phải chịu hoàn toàn. Mà số vốn đầu tư nâng cấp không phải nhỏ, vậy BV phải vay ở đâu? Thời gian bao lâu thì phải trả nợ? Nếu chưa áp dụng tự chủ tài chính, thì mình có thể hỗ trợ vay vốn để xây dựng, cho một khoảng thời gian để có chi phí khấu hao thì sẽ dễ thở hơn. Nhưng giờ đột ngột dừng hỗ trợ thì rất khó cho họ. Như kiểu con cái ra ở riêng vậy, nếu không có thời gian cho ổn định, đồng thời hỗ trợ mức ban đầu thì khó có thể xây dựng cuộc sống mới.

PV: Cũng là một hình thức tự chủ tài chính, nhưng các BV tư nhân đang sống rất tốt. Vậy mấu chốt vấn đề nằm ở đâu, thưa ông?

Ông Nguyễn Văn Hai: Các BV tư có chính sách ràng buộc về lương và cơ chế quản lý nhân lực thoáng hơn so với các BV công. Vì vậy, chuyện trả lương cao cho cán bộ rất dễ dàng. Còn đối với các BV công thì phụ thuộc nhiều yếu tố như: số năm công tác, chức vụ đảm nhiệm... Đôi khi người làm rất ít nhưng hưởng lương cao tương đương với người lao động năng suất hơn. Theo giá BHYT đã áp dụng thì ở BV tư nhân có thể thu thêm giá dịch vụ ngoài giá BHYT để làm nguồn đầu tư tiếp theo, còn ở các BV công thì rất khó để tăng giá, vì tất cả đã có quy định. Bên cạnh đó, các BV công bắt buộc phải đảm nhận nhiệm vụ chăm sóc người dân mà BV tư không cần phải đầu tư thực hiện. Ví dụ ở BV tư nhân, khi phẫu thuật mà có lãi thì họ làm, còn thấy khó khăn thì họ có thể chuyển lên tuyến khác. Nói chung, BV tư có quyền lựa chọn khách hàng, còn BV công phải làm những nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe người dân. Nghĩa là BV công mang tính phục vụ nhiều hơn là hoạt động vì mục tiêu lợi nhuận. Cụ thể như những máy móc, thiết bị không mang lại hiệu quả kinh tế thì các BV tư nhân có thể không cần đầu tư, nhưng đối với BV công buộc phải đầu tư để phục vụ người dân như: máy nghe nhịp thở, máy thở...

PV: Vậy trong thời gian tới, làm cách nào để gỡ khó cho các BV công?

Ông Nguyễn Văn Hai: Phải bắt đầu từ nội tại của mỗi BV, cần tập trung cho vấn đề kiện toàn con người, trang thiết bị, thay đổi thái độ phục vụ bệnh nhân để tạo được uy tín, thương hiệu cho mình, thu hút người dân đến khám chữa bệnh. Điều đó là tiên quyết.

Còn đối với những vướng mắc về cơ chế, Sở Y tế đã có kế hoạch cụ thể để kịp thời bổ khuyết, tháo gỡ những khó khăn để hỗ trợ các BV công dần bước vào tự chủ hoàn toàn trong thời gian đến. Trong đó, những chính sách về cơ chế hỗ trợ cho các BV công đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị để nâng cao chất lượng hoạt động được chú trọng nhất. Bởi cũng giống như các BV tư nhân, khi muốn đầu tư nâng cấp một hạng mục nào đó, thì cần phải vay vốn. Nhưng vay ở đâu, lãi suất bao nhiêu và thời hạn trả nợ ra sao thì cần phải có cơ chế cụ thể. Vì vậy cần có sự quan tâm đúng mực về vấn đề này, để đến năm 2021, các BV công sẽ sống tốt, uy tín khi tự chủ hoàn toàn.

Thực hiện chuyên đề: NGUYỄN DƯƠNG