Đảm bảo quyền lợi của người dân

BHXH tỉnh cho biết đã ký kết hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) có BHYT năm 2022 với 59 cơ sở KCB. Trong đó, BHXH tỉnh trực tiếp ký kết hợp đồng KCB BHYT với 57 cơ sở và phân cấp cho BHXH huyện Đông Giang và BHXH huyện Thăng Bình ký kết hợp đồng với Trung tâm y tế huyện.

BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế hướng dẫn việc đăng ký KCB ban đầu cho người tham gia BHYT. Theo đó, người tham gia BHYT đã đăng ký KCB ban đầu theo quy định, tổng số người đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB BHYT đạt hơn 1,4 triệu người.

Ông Nguyễn Thanh Danh - Giám đốc BHXH tỉnh nhận xét: “BHXH tỉnh, huyện và các cơ sở KCB BHYT đã có sự phối hợp chặt chẽ trong thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2022.

Hai bên đã cùng triển khai, tổ chức KCB BHYT, giám định và thanh quyết toán chi phí theo đúng quy định, đảm bảo kịp thời quyền lợi của người tham gia bảo hiểm; thống nhất thực hiện các điều khoản quy định trong hợp đồng KCB BHYT, phát huy quyền và trách nhiệm các bên theo hợp đồng đã được ký kết.

Đối với cơ sở KCB BHYT có thay đổi về chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn, hạng bệnh viện, nhân sự, dịch vụ kỹ thuật, trang thiết bị, thành lập khoa mới, tăng bàn khám mới... đều được hai bên thống nhất bổ sung vào Phụ lục Hợp đồng để làm cơ sở giám định, thanh toán BHYT.

Cơ sở KCB đã phối hợp cung cấp hồ sơ, tài liệu, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật sử dụng tại đơn vị để phục vụ công tác giám định BHYT và thanh toán theo quy định”.

Qua công tác giám định của BHXH tỉnh cho thấy, tất cả cơ sở KCB BHYT thực hiện thanh toán chi phí đúng theo giá dịch vụ quy định tại Điều 24, Nghị định 146/NĐ-CP của Chính phủ.

Việc thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin, liên thông kết nối, chuyển dữ liệu chi tiết để phục vụ quản lý KCB BHYT, giám định và thanh toán chi phí tại các cơ sở KCB được thực hiện theo quy định; thực hiện đúng, đủ việc định dạng, chuẩn hóa và trích chuyển dữ liệu theo quy định. Tổng số lượt KCB BHYT trong năm 2022 là hơn 3,4 triệu lượt; tổng chi phí KCB BHYT hơn 1.568 tỷ đồng (tỷ lệ 102,79% so với dự toán Chính phủ giao).

Bên cạnh những thuận lợi, ông Danh cũng nhìn nhận rằng công tác phối hợp đảm bảo chăm sóc sức khỏe nhân dân vẫn còn những khó khăn. Về phía cơ quan BHXH, do tình hình nhân lực làm công tác giám định BHYT còn thiếu, đồng thời khối lượng công việc ngày càng lớn nên còn gặp khó khăn, ảnh hưởng đến thời gian thực hiện công tác giảm định và thanh toán chi phí KCB BHYT. BHXH tỉnh phải thực hiện giám định theo các chuyên đề theo yêu cầu của BHXH Việt Nam trong quý, trong năm nên việc phối hợp giải quyết và trả lời các vướng mắc phát sinh tại cơ sở KCB BHYT còn chưa được kịp thời.

Một số cơ sở KCB chưa đảm bảo kịp thời về hồ sơ triển khai tổ chức thực hiện công tác KCB BHYT như mở rộng quy mô, tăng số giường bệnh nhưng chưa điều chỉnh kịp thời về giấy phép hoạt động, có số giường bệnh tăng thêm nhưng chưa bổ sung nhân lực tương ứng theo quy định; chậm báo cáo về thay đổi nhân lực KCB cho cơ quan BHXH nên đã ảnh hưởng đến công tác thanh toán BHYT. Cơ sở KCB còn chưa thực hiện đúng, đủ việc chuẩn hóa và trích chuyển dữ liệu theo quy định, nên tỷ lệ liên thông dữ liệu hằng ngày toàn tỉnh thường thấp hơn so với các tỉnh trong toàn quốc.

Đối với hạn chế đã được chỉ ra trong những năm trước như công tác chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, BHXH đã thông báo và cảnh báo định kỳ hằng quý. Từ đó các cơ sở KCB BHYT đã điều chỉnh khắc phục.

Tuy nhiên, qua giám định vẫn còn một số cơ sở KCB BHYT chưa có giải pháp khắc phục kịp thời, cụ thể như tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tăng do chỉ định nhập viện chưa phù hợp với tình trạng bệnh tật của người bệnh, dẫn đến tăng chi phí giường bệnh, kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng định danh, chỉ định sử dụng thuốc rộng rãi...

Ông Danh cho biết: “Đối với những hạn chế trên, BHXH tỉnh đã cùng với các cơ sở y tế ngồi lại, tìm giải pháp khắc phục hiệu quả hơn nhằm đảm bảo mọi quyền và lợi ích của nhân dân khi họ tin tưởng tham gia vào chế độ BHYT”.