Ngăn chặn hành vi trục lợi chế độ bảo hiểm

Phát hiện nhiều hồ sơ giả

Ngày 1.5.2021, Công ty CP Tuấn Đạt gửi danh sách đề nghị giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe cho nhiều lao động của công ty. Trong đó, có trường hợp bà L.Th.T.H. đề nghị giải quyết chế độ thai sản với số tiền hơn 28,8 triệu đồng.

Hồ sơ của bà H. thể hiện bà nhập viện sinh con tại Bệnh viện Đa khoa Gia Đình (TP.Đà Nẵng) từ ngày 8.4 đến ngày 10.4.2021. Sau khi nhận hồ sơ, bộ phận giải quyết chế độ của BHXH tỉnh đối soát trên dữ liệu được lưu trữ tại Cổng thông tin giám định BHYT thì phát hiện không có chứng từ giải quyết chế độ BHYT cho trường hợp này.

BHXH tỉnh đã có công văn gửi đến Bệnh viện Đa khoa Gia Đình đề nghị xác minh hồ sơ thai sản. Bệnh viện Gia Đình đã trả lời rằng bà H. không có hồ sơ khám và điều trị tại đây trong thời gian trên; khẳng định mẫu dấu của Công ty CP Y khoa bác sĩ Gia Đình trên giấy ra viện và giấy chứng sinh không phải của công ty; chữ ký của bác sĩ điều trị trên hồ sơ của bà H. cũng không phải của bác sĩ tại bệnh viện.

Trên cơ sở này, BHXH tỉnh đã kiểm tra thực tế đối với bà H. Qua xác minh, bà thừa nhận quen với một phụ nữ tên Huê qua mạng xã hội khi bà Huê đang mang thai. Qua quá trình thỏa thuận, bà H. đã giúp bà Huê sinh con tại Bệnh viện Đa khoa Gia Đình, sau đó xin cháu bé về nuôi.

Khi bệnh viện cấp giấy tờ y tế cho bà Huê, bà H. cùng chồng sử dụng mã số y tế của bà Huê và qua mạng xã hội tìm người làm lại bộ hồ sơ mới mang tên bà H. để được hưởng chế độ thai sản.

Đây là hành vi làm hồ sơ giả nhằm trục lợi chế độ thai sản, cơ quan BHXH đã kịp thời chặn hành vi trục lợi này, chuyển hồ sơ đến cơ quan chức năng để xử lý theo quy định.

Qua đó, BHXH tỉnh cũng đã kịp thời chấn chỉnh đối với bộ phận nhân sự của Công ty CP Tuấn Đạt, đã tiếp nhận hồ sơ mà không kiểm tra, đối chiếu, giám sát nên để xảy ra sai sót khi đề nghị thanh toán cho người lao động không đúng thực tế.

Một vụ việc khác, vào ngày 26.5.2021, Công ty TNHH MTV Panko Tam Thăng gửi danh sách đề nghị giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe cho hàng trăm người lao động của công ty.

Sau khi tiếp nhận hồ sơ, Phòng Chế độ BHXH (BHXH tỉnh) đã kiểm tra, rà soát, đối chứng thì phát hiện sự bất thường ở hồ sơ của bà P.T.T.H. Bà H. đề nghị thanh toán chế độ ốm đau của 2 đợt (14 ngày nghỉ và 16 ngày nghỉ), với tổng số tiền hơn 4,3 triệu đồng.

Cụ thể, giấy ra viện do Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) cấp không đảm tính pháp lý, mẫu dấu của bệnh viện trong hồ sơ của bà H. có sự khác biệt so với mẫu dấu của Bệnh viện Bạch Mai đã đăng ký trên hệ thống giám định BHYT, đồng thời dữ liệu khám chữa bệnh BHYT của bà H. cũng không thể hiện trên hệ thống giám định.

BHXH đã thông báo với Bệnh viện Bạch Mai để xác minh hồ sơ. Bệnh viện Bạch Mai trả lời trường hợp bà H. không đến khám ngoại trú và không nằm điều trị nội trú tại bệnh viện. Từ đó, cơ quan BHXH tỉnh không thanh toán chế độ ốm đau đối với trường hợp này vì là hồ sơ giả, chuyển hồ sơ gốc đến cơ quan chức năng xử lý theo quy định.

Kịp thời ngăn chặn

Theo bà Trần Thị Kim Sang - Phó Trưởng phòng Chế độ, một vài cá nhân lợi dụng tình hình khó đi kiểm tra ở cơ sở của cơ quan chức năng do dịch bệnh, đã làm giả hồ sơ để trục lợi từ chính sách BHXH, BHYT.

Tuy nhiên, những hành vi trục lợi đã không qua mắt được cơ quan giám định, khi hệ thống thông tin được kết nối đồng bộ từ trung ương đến địa phương. Vì vậy, BHXH tỉnh đã phát hiện nhiều trường hợp sử dụng giấy ra viện, giấy chứng sinh giả để làm hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, kịp thời ngăn chặn hành vi trục lợi.

Ông Nguyễn Thanh Danh - Giám đốc BHXH tỉnh khẳng định, các vụ việc làm giả chứng từ đề nghị thanh toán chế độ BHXH ngày càng tăng, gây khó khăn cho ngành BHXH.

Các vụ việc này do phát hiện trước khi giải quyết chế độ BHXH nên cơ quan BHXH chỉ thực hiện từ chối thanh toán đối với những chứng từ này và lập hồ sơ đề nghị ngành LĐ-TB&XH xử phạt. Tuy nhiên, việc xử phạt này còn quá nhẹ đối với người mua hồ sơ giả và không ảnh hưởng đến đối tượng làm giả hồ sơ, giấy tờ, tức không chặn được cái gốc của thực trạng.

Ông Danh cho biết, để khắc phục tình trạng này, BHXH tỉnh sẽ tiếp tục đẩy mạnh tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) đến cả chủ sử dụng lao động và người lao động. Tăng cường trao đổi thông tin, tuyên truyền đến các đơn vị sử dụng lao động về việc nghỉ ốm của người lao động, có biện pháp kiểm tra chặt chẽ hồ sơ giấy tờ liên quan đến việc nghỉ hưởng chế độ BHXH.

Đặc biệt, tuyên truyền Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán TAND tối cao hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận BHXH, BHTN, Điều 215 về tội gian lận BHYT; Điều 216 về tội trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN của Bộ luật Hình sự. Bởi đây mới là công cụ mạnh mẽ để tăng cường biện pháp, chế tài giúp ngành BHXH thực thi có hiệu quả chính sách pháp luật BHXH, BHTN bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động khi tham gia vào hệ thống an sinh xã hội.