Cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Cần sự phối hợp hiệu quả

Kiểm soát lạm chi

Năm 2020 là năm đầu tiên việc kiểm soát lạm chi trong KCB BHYT được thực hiện hiệu quả. Ngoài lý do khách quan là tâm lý e ngại đi KCB trong thời điểm có dịch bệnh Covid-19 bùng phát, cần nhắc đến sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHXH các cấp với cơ sở KCB BHYT.

Tổng số cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH trong năm là 48 đơn vị, cả tuyến công lập và tư nhân. Sự phối hợp chặt chẽ trong giám định chi phí KCB BHYT đã kiểm soát được phần lớn việc lạm chi từ Quỹ KCB BHYT. Tổng chi KCB BHYT tại tỉnh năm 2020 ước tính khoảng 1.540 tỷ đồng, chỉ vượt 1% so với dự toán Chính phủ giao.

Theo ông Võ Thanh Hùng - Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh), sự phối hợp trong công tác giám định thanh quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH đã nhận được sự đồng thuận cao và tạo thuận lợi của cơ sở. Cụ thể, cơ sở KCB BHYT đã cung cấp đầy đủ hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác giám định; hằng quý, hai bên lập biên bản chọn mẫu để thực hiện việc giám định và sau khi kết thúc giám định có thông báo kết quả theo tỷ lệ tại cơ sở KCB. Hai bên thống nhất ký kết quả chi phí KCB BHYT của quý và ký trên mẫu quy định để có căn cứ tạm ứng, quyết toán chi phí. Trường hợp cơ sở KCB chưa thống nhất nội dung nào thì được bảo lưu, tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam.

Chủ động cân đối

Thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân trong tình hình dịch bệnh phức tạp, sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan BHXH và ngành y tế cùng cơ sở KCB BHYT là hết sức cần thiết. Tuy nhiên, theo hồ sơ giám định của cơ quan BHXH tỉnh, cơ sở KCB vẫn còn nhiều thiếu sót khi gửi dữ liệu lên Cổng Giám định đa tuyến; cơ sở KCB xin gửi lại dữ liệu hoặc thay thế hồ sơ nhiều lần trong năm do có sai sót, BHXH tỉnh phải xin ý kiến Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đồng ý mở cổng mới thực hiện được.

Cũng có trường hợp người nhập dữ liệu thao tác nhầm tình trạng ra viện của bệnh nhân từ “đỡ” hoặc “giảm” thành “tử vong” dẫn đến có nhiều hồ sơ cảnh báo phát sinh chi phí KCB sau chết của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, từ đó cơ quan BHXH phải kiểm tra, xác minh mất nhiều thời gian. Vẫn còn tình trạng thanh toán BHYT trùng lặp với các nguồn khác chưa theo đúng quy định của Luật BHYT; nhiều trường hợp KCB trùng lặp ngày điều trị giữa các cơ sở y tế (trong và ngoài tỉnh), mượn thẻ BHYT đi KCB,... chưa được phát hiện kịp thời. 

Nhiều cơ sở KCB BHYT sau khi được giao định suất KCB BHYT đã cân đối được quỹ bằng nhiều giải pháp. Ông Trần Công Ân - Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Đức (Điện Bàn) cho biết: “Việc đảm bảo quyền lợi KCB BHYT luôn là mục tiêu quan trọng của bệnh viện. Khi bệnh viện và cơ quan BHXH ký kết hợp đồng KCB BHYT, chúng tôi có trách nhiệm phải thực hiện đúng các quy định trong chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, xét nghiệm... Trách nhiệm của mỗi bác sĩ rất quan trọng, vừa đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân nhưng cũng đảm bảo cân đối quỹ. Đôi khi giữa hai vấn đề trên sẽ gây khó cho bác sĩ, nhưng bắt buộc phải làm đúng quy định, bởi làm sai thì không thanh toán được”.

Năm 2021, ngành BHXH và Y tế tỉnh đã cam kết cùng nhau thực hiện tốt chính sách BHYT, với mục tiêu hỗ trợ lẫn nhau, thực hiện việc chăm sóc sức khỏe nhân dân hiệu quả nhất, để người bệnh, người tham gia chính sách BHYT được thụ hưởng quyền lợi theo đúng quy định. Trong đó, vai trò chủ động của các cơ sở KCB BHYT được xác định rất quan trọng trong việc cân đối quỹ KCB BHYT đã được giao trong năm 2021.