Những bất thường trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

KỲ 1: XUẤT TOÁN TIỀN TỶ

Kiểm tra hồ sơ bệnh án tại BVĐKTƯQN trong 2 năm 2019 và 2020, cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh đã phát hiện 21 hồ sơ thanh toán BHYT không đúng quy định cho các bệnh án liên quan đến việc đặt stent động mạch vành và yêu cầu xuất toán chi phí KCB BHYT hơn 1,942 tỷ đồng.

Lần theo những bệnh án…

Từ nguồn tin mà Báo Quảng Nam có được, chúng tôi tìm đến thôn Long Thạnh Tây (xã Tam Hải, Núi Thành) để gặp ông T.V.C. - một trong những bệnh nhân từng đến điều trị bệnh tại BVĐKTƯQN và được bệnh viện lập hồ sơ thanh toán BHYT với chi phí đặt stent động mạch vành. Ông C. kể, năm 2019 ông có 2 lần đến KCB tại BVĐKTƯQN; lần đầu tiên vào tháng 1.2019 do bệnh thoái hóa cột sống, lần thứ 2 là do bị tai nạn giao thông.

Ông C. khẳng định: “Khi nhập viện, tôi được các bác sĩ kiểm tra đầy đủ, được chẩn đoán bệnh thần kinh tọa do làm việc nặng là bốc vác cây. Từ xưa giờ tôi không hề có mổ xẻ, can thiệp máy móc gì liên quan đến bệnh tim. Và hiện nay, tôi cũng không uống thuốc gì liên quan bệnh tim cả”.

Tiếp tục tìm đến một người khác là bà V.T.A. (thôn Tân Phước, xã Bình Minh, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi), người thường xuyên đau ốm và nằm viện. Theo lời bà A., vì ở gần BVĐKTƯQN nên bà hay đến KCB, việc điều trị ở BV cũng rất chu đáo nên bà yên tâm. Nhưng nhắc đến chữa trị bệnh tim bằng dịch vụ kỹ thuật cao, bà A. khẳng định, bà chưa từng sử dụng dịch vụ nào.

Bà A. nói: “Giữa năm 2019, khi tôi đi cấp cứu nhập viện thì được khám đầy đủ. Tôi nằm 5 ngày ở viện, thấy mệt quá nên yêu cầu chụp mạch vành. Chụp xong, bác sĩ nói rằng “chúc mừng cô, vì cô không bị bệnh gì, không bị nghẽn mạch”. Nghe thế tôi cũng mừng, kiểm tra xong tôi cũng được chuyền nước, chuyền đạm, 3 ngày sau xuất viện. Vậy thôi. Đến khi xuất viện, tôi chỉ thanh toán cho BV chi phí cái dây chụp mạch vành 90 nghìn đồng, không tốn thêm đồng nào hết”.

Tại thị trấn Châu Ổ (huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi), chúng tôi tìm gặp ông P.V.T., là một trong những người bị bệnh liên quan đến tim mạch, từng điều trị bệnh tại BVĐKTƯQN.

Tại nhà ông T., chúng tôi được ông kể về quá trình điều trị bệnh: “Khi tôi vào điều trị bệnh trong tháng 8.2019 thì BV làm thuốc, chuyền nước được 7 ngày, rồi bác sĩ nói là tôi bị bệnh tim, nhưng cho xuất viện về nhà ít bữa rồi quay trở ra nhập viện để điều trị. Tôi về vài hôm rồi vô bệnh viện lại. Bác sĩ nói với con tôi là xem hồ sơ để ký vào cho BV mổ điều trị bệnh tim, thuốc men bệnh viện lo, nhưng bệnh tim có loại kỹ thuật ngoài tiêu chuẩn Nhà nước phải chi trả nên gia đình phải đóng thêm 6 triệu đồng. Nhưng con tôi chỉ ký giấy để chụp mạch vành chứ không đặt cái gì vào người tôi. Khi tôi xuất viện, bác sĩ có cho toa thuốc về mua uống. Uống hết thuốc rồi 4 - 5 tháng nay tôi không uống thuốc chi về bệnh tim nữa, chỉ uống thuốc điều trị tiểu đường mỗi ngày 1 lần”.

Nhiều bệnh án không trung thực

Khi phát hiện những dấu hiệu bất thường trong thanh toán chi phí KCB tại BVĐKTƯQN, BHXH tỉnh đã có Quyết định số 377 thành lập Đoàn kiểm tra chuyên đề về khám, chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành có đặt stent tại BV trong 2 năm 2019 và 2020.

Qua đó, đoàn kiểm tra phát hiện 21 hồ sơ bệnh án thanh toán sai quy định. Cụ thể, Kết luận kiểm tra số 819A ngày 27.7.2020 của BHXH tỉnh nêu rõ: Trong các hồ sơ, có một số giấy cam kết không ghi rõ nội dung cam kết như “chụp” hay “đặt” stent động mạch vành; không có giấy cam đoan chụp hoặc đặt stent động mạch vành hoặc không có phiếu tường trình thủ thuật, phẫu thuật; một số trường hợp phẫu thuật viên chính là một bác sĩ này, nhưng khi ký chức danh người thực hiện lại là một bác sĩ khác; giấy A4 in hình ảnh kết quả chụp hoặc đặt stent động mạch vành của bệnh nhân không hiển thị tên, tuổi, ngày giờ thực hiện; 99% biên bản hội chẩn là chữ viết của chủ trì cuộc hội chẩn mà không phải là thư ký; việc đặt stent được thực hiện bởi chung 1 ê-kip y, bác sĩ nhưng có những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trùng thời gian thực hiện; có hồ sơ bệnh án hình ảnh can thiệp động mạch vành không được lưu trữ trong hệ thống lưu trữ hình ảnh.

Làm việc trực tiếp với 168 bệnh nhân điều trị tại BVĐKTƯQN năm 2019, 2020 có hồ sơ bệnh án liên quan đến việc đặt stent động mạch vành, Đoàn kiểm tra cho biết, 21 bệnh nhân khai báo với cơ quan BHXH về việc họ không được đặt stent động mạch vành. Trong đó có 1 bệnh nhân không điều trị bệnh liên quan đến tim mạch, 20 bệnh nhân còn lại khám và nhập viện điều trị bệnh tim mạch tại Khoa Nội tim mạch nhưng họ đều không đặt stent động mạch vành. Trong số 20 bệnh nhân này, có 18 bệnh nhân được chỉ định chụp mạch vành, 1 bệnh nhân đang chụp thì máy hư (không có kết quả) và 1 bệnh nhân chỉ đến tái khám do đã được đặt stent động mạch vành tại BV Trung ương Huế.

Những hành vi sai quy định được đoàn kiểm tra kết luận gồm: lập khống hồ sơ bệnh án; kê thêm vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh; sao chép hình ảnh can thiệp động mạch vành lên hệ thống lưu trữ hình ảnh. Theo đó, BHXH tỉnh đã yêu cầu xuất toán và từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT sai quy định tại BVĐKTƯQN hơn 1,942 tỷ đồng (trong đó có hơn 1,872 tỷ đồng năm 2019 và hơn 69 triệu đồng của quý I-2020).

Kỳ cuối: Những người có trách nhiệm nói gì?