Thông tuyến tỉnh BHYT: Mở rộng và nâng chất lượng khám chữa bệnh

NGƯỜI DÂN HƯỞNG LỢI

Người dân được tạo điều kiện tiếp cận các dịch vụ, kỹ thuật y tế hiện đại một khi được chỉ định điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, dù người bệnh đăng ký KCB BHYT ban đầu ở bất cứ đâu.

Hiểu đúng

Trước ngày 1.1.2021, theo quy định của Luật BHYT năm 2014, người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới thì được coi là KCB trái tuyến và chỉ được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng.

Tuy nhiên, từ thời điểm 1.1.2021, người bệnh có thẻ BHYT sẽ được tự lựa chọn điều trị nội trú tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc. Nghĩa là từ thời điểm đó, người dân có BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như trường hợp KCB đúng tuyến. Đây chính là liên thông BHYT tuyến tỉnh, không phân biệt nơi đăng ký KCB ban đầu.

Tuy nhiên, người dân cần phải hiểu đúng về quy định hiện tại. Nhiều người vẫn hiểu lầm rằng bắt đầu năm 2021, người dân có thẻ BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí KCB do Quỹ BHYT chi trả khi đi KCB tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào trong cả nước. Đây là cách hiểu chưa đúng theo quy định của pháp luật.

Theo cơ quan BHXH tỉnh, từ ngày 1.1.2021, người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước không cần có giấy chuyển tuyến từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh, nếu được chỉ định vào nội trú được hưởng 100% theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT đối với chi phí điều trị nội trú.

Ông Hồ Hữu Tuấn - Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: “Người dân cần hiểu rõ rằng chính sách thông tuyến KCB BHYT được áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú khi đi KCB không đúng tuyến. Các trường hợp tự đi KCB ngoại trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở các địa phương lân cận, và kể cả bệnh viện tuyến tỉnh trong tỉnh sẽ không được hưởng chế độ BHYT nếu điều trị ngoại trú”.

Người bệnh được lựa chọn

Chính sách thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh sẽ tạo điều kiện thuận lợi, đáp ứng nhu cầu KCB của người dân trong những điều kiện như đăng ký KCB BHYT ở tỉnh này nhưng vì lý do khách quan phải KCB nội trú ở tỉnh khác. Chính sách thông tuyến còn giúp bệnh nhân không phải làm các thủ tục chuyển viện, rút ngắn thời gian được KCB kịp thời. Đồng thời thông tuyến KCB BHYT cũng là cơ hội cho người dân được lựa chọn dịch vụ y tế chất lượng.

Như trường hợp ông Ngô Khoa (xã Tam Xuân 1, Núi Thành), đăng ký KCB ban đầu tại TTYT huyện Núi Thành, tuy nhiên, do bệnh nặng, ông được người nhà chuyển thẳng đến Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh.

“Thời điểm trước đây, mỗi khi muốn chuyển viện, chúng tôi phải đến nhập viện tại TTYT, sau đó xin giấy chuyển viện ra đa khoa nếu muốn sử dụng BHYT. Tuy nhiên, tuần trước khi ba tôi phải đi cấp cứu tại BVĐK, chúng tôi được hướng dẫn thủ tục rất nhanh gọn. Và tại đây chúng tôi vẫn được thanh toán 80% chi phí như trước đây” - người nhà ông Ngô Khoa chia sẻ. 

Thông tin từ BHXH Việt Nam, quy định thông tuyến tỉnh lần này là sự tiếp nối quy định thông tuyến huyện cho hoạt động KCB BHYT từ năm 2016. Lộ trình này mở rộng quyền lợi cho người bệnh BHYT, góp phần tạo động lực cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ và đổi mới trong quản lý, cung ứng dịch vụ y tế.

Do phạm vi lựa chọn cơ sở KCB của người bệnh ngày càng rộng hơn, người bệnh có nhiều sự lựa chọn hơn, sẽ thúc đẩy các cơ sở y tế từ tuyến cơ sở đến tuyến tỉnh nâng cao chất lượng KCB để thu hút, tạo sự tin tưởng cho người bệnh.

Sự cạnh tranh lành mạnh, phát triển chất lượng y tế sẽ được thúc đẩy tại tất cả bệnh viện cùng tuyến ở các tỉnh thành khác nhau. Khi bệnh viện đạt chất lượng, tạo được uy tín thì người dân tin tưởng và sẽ tìm đến. Người dân cũng sẽ được hưởng tối đa các quyền lợi mình có được.

Ông Nguyễn Văn Ngọc (Vĩnh Điện, thị xã Điện Bàn) cho biết, khi biết được quy định này, ông rất mừng vì sẽ đơn giản hóa các thủ tục cũng như chi phí đi kèm khi tham gia điều trị tại BV Chỉnh hình và phục hồi chức năng Đà Nẵng.

Khi thông tuyến tỉnh, với những trường hợp bệnh mãn tính đòi hỏi phải điều trị dài ngày và phải đến các BV chuyên khoa theo đại diện BHXH tỉnh, người dân dù sống ở tỉnh này nhưng đến bệnh viện tỉnh bên lại gần hơn thì người bệnh sẽ đỡ công đi lại mà vẫn được hưởng BHYT đúng tuyến.

Trong xu thế Quảng Nam đã đạt trên 95% dân số tham gia chính sách BHYT, nguồn thu từ việc KCB BHYT cho người dân trở thành nguồn thu chính của bệnh viện. Do đó, nâng chất lượng dịch vụ y tế sẽ là xu thế tất yếu, đồng nghĩa người dân sẽ được chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Nhưng cũng từ chính sách thông tuyến đang tạo nên sự lo ngại rằng các bệnh viện tuyến tỉnh sẽ quá tải khi bệnh nhân chỉ tìm đến tuyến trên để KCB. Lúc đó khó khăn sẽ xảy ra đối với cả bệnh nhân lẫn bệnh viện.

QUỸ BHYT SẼ CHỊU ÁP LỰC

Với việc thông tuyến tỉnh BHYT, chi phí KCB BHYT được dự báo sẽ có sự gia tăng mạnh. Quỹ KCB BHYT đứng trước áp lực lớn về việc khó cân đối so với dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao hàng năm. 

Năm 2020 là năm hiếm hoi Quảng Nam cân đối được nguồn Quỹ KCB BHYT. Theo số liệu mới nhất, tổng chi phí KCB BHYT năm 2020 là hơn 1.524 tỷ đồng, bằng 99,96% dự toán Thủ tướng Chính phủ giao (hơn 1.525 tỷ đồng). Và theo dự đoán của cơ quan BHXH tỉnh, có lẽ năm 2020 sẽ là năm duy nhất Quảng Nam làm được điều này. Bởi năm 2021 với chính sách thông tuyến tỉnh, dự báo rằng nguồn quỹ BHYT sẽ rất khó cân đối.

Ông Hồ Hữu Tuấn - Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết: “Khi thực hiện thông tuyến KCB BHYT thì điều tất nhiên là sẽ tạo áp lực lớn lên quỹ KCB BHYT. Tuy nhiên, quan trọng nhất là việc đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT khi quyền lợi được hưởng từ chính sách BHYT ngày càng mở rộng. Liên tục trong những năm qua nguồn thu từ BHYT trên địa bàn tỉnh không đáp ứng đủ chi phí KCB BHYT mà người dân được chi trả. Quyền lợi KCB BHYT ngày càng mở rộng, giá viện phí ngày càng tăng cao theo hướng tính đúng, tính đủ, nên việc cân đối quỹ sau khi chính sách thông tuyến tỉnh có hiệu lực là điều bất khả thi”.

Một chính sách khi thực thi trong thực tế luôn có tính hai mặt của nó. Với chính sách thông tuyến KCB BHYT người dân được hưởng lợi. Tuy nhiên, việc chính sách sẽ bị lạm dụng cũng là một nguy cơ. Chính sách có thể bị lạm dụng từ chính người thụ hưởng quyền lợi BHYT khi tâm lý chỉ muốn đi KCB ở tuyến cao hơn, dù tình trạng bệnh lý chưa đến mức phải lên tuyến trên. Điều này khiến cho các bệnh viện tuyến huyện không thu hút được bệnh nhân, sẽ gây sự lãng phí về cả nhân lực lẫn trang thiết bị đã được đầu tư. Theo Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh), chính sách còn có thể bị lạm dụng ở từng bệnh viện, khi chỉ định điều trị nội trú cho bệnh nhân dù bệnh lý có thể chỉ cần điều trị ngoại trú.

Đứng trước những dự báo hoàn toàn có khả năng xảy ra này, ông Nguyễn Thanh Danh - Giám đốc BHXH tỉnh cho rằng, giữa cân đối quỹ với đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, việc phát huy trách nhiệm của hệ thống các bệnh viện là điều hết sức cần thiết.

Ông Danh khuyến nghị các đơn vị KCB BHYT tuyến tỉnh cần tăng cường quản lý, đảm bảo chất lượng điều trị cho người bệnh theo đúng thực trạng cơ sở vật chất đã đầu tư, nhân lực hiện có. Mỗi bệnh viện cần có giải pháp để tránh tình trạng quá tải khi bệnh nhân ồ ạt chuyển lên tuyến tỉnh điều trị bệnh. Và lúc này, “chuyển viện ngược” là điều cần thiết. Bệnh viện tuyến tỉnh nếu xét thấy tình trạng bệnh nhân không nghiêm trọng, hoàn toàn có thể điều trị ở bệnh viện tuyến huyện thì khuyên người bệnh nên điều trị ở tuyến huyện sẽ đảm bảo hơn khi bệnh viện tuyến tỉnh quá đông bệnh nhân. Điều này đòi hỏi mỗi bệnh viện tuyến huyện phải nâng chất lượng dịch vụ y tế, nhân lực để đáp ứng yêu cầu KCB của người dân.

Cơ quan BHXH sẽ có những đợt tuyên truyền đối với người dân, kêu gọi tinh thần trách nhiệm của nhân dân cùng chung tay với ngành y tế, tránh tình trạng dồn ứ lên tuyến trên khiến việc phục vụ, chăm sóc sức khỏe nhân dân không được chu đáo. Những tình trạng bệnh lý thông thường, người dân chỉ cần thăm khám ở tuyến huyện.

Ngoài ra, để tránh tình trạng lạm dụng chính sách thông tuyến, bộ phận giám định của cơ quan BHXH sẽ có sự giám sát chặt chẽ, phối hợp với ngành y tế trong việc kiểm tra, chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám sát KCB BHYT sẽ phát huy tối đa tính tiện ích cũng như hiệu quả của việc giám sát qua hệ thống giám định, thẩm định thanh toán chi phí KCB BHYT. Quỹ KCB BHYT có được sử dụng hiệu quả hay không rất cần sự chung tay từ người dân, các bệnh viện và cả cơ quan quản lý nguồn quỹ, nhằm đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe nhân dân được thuận lợi nhất.

CÁC BỆNH VIỆN PHẢI NÂNG CAO NĂNG LỰC

Dự báo sẽ phải đối diện với nhiều xáo trộn trong tương lai, các cơ sở y tế đã có nhiều sự chuẩn bị, nâng cao năng lực để đáp ứng nhu cầu thông tuyến tỉnh BHYT.

Cải thiện chất lượng

Ông Nguyễn Ngọc Văn Khoa - Phó Giám đốc BV Đa khoa tỉnh cho biết, tuy chưa có con số cụ thể, nhưng từ ngày 1.1 đến nay, số bệnh nhân từ các tỉnh cũng như tuyến huyện đến điều trị tại BV có tăng nhẹ so với cùng kỳ các năm.

“Thời điểm này thường người nhập viện điều trị ít vì cận tết, tuy nhiên nếu so với trước khi thông tuyến tỉnh thì có tăng. Số lượng bệnh nhân chuyển viện cũng có nhích nhẹ” - ông Nguyễn Ngọc Văn Khoa nói.

Năm 2020, BV Đa khoa tỉnh được UBND tỉnh nâng lên BV hạng 1 đầu tiên của Quảng Nam. Điều này tạo thuận lợi khi quy định thông tuyến tỉnh có hiệu lực. BV Đa khoa tỉnh đã có sự chuẩn bị từ nhiều năm trước về việc nâng hạng bệnh viện, bằng cách đầu tư trang thiết bị, có máy chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla, monitor theo dõi bệnh nhân, cử cán bộ nhân viên đi học cũng như kết nối với các bệnh viện lớn trong khu vực…

Năm 2020, BV Đa khoa tỉnh đã triển khai được 70 - 80% dịch vụ của BV đa khoa hạng 1, dự kiến năm 2021 tiếp tục triển khai thêm một số dịch vụ của BV hạng đặc biệt như hóa xạ trị và một số kỹ thuật trong điều trị ung thư. Cùng với đó là việc thay đổi mạnh mẽ về hạ tầng, chất lượng KCB cũng như thái độ phục vụ người bệnh.

“BV đã rà soát tất cả thủ tục hành chính trước thời điểm thông tuyến, ứng dụng công nghệ thông tin để việc thông tuyến được thuận tiện cho người dân. Thật ra chúng tôi cũng đã dự lường một số tình huống, nếu thông tuyến mà bệnh nhân tăng, thì trước hết từng khoa phòng phải tự sắp xếp lại về giường bệnh, nhân lực để có thể đảm đương được lượng bệnh nhân đến điều trị tăng đột biến. Chúng tôi cũng đã tổ chức làm việc với một số cơ sở y tế lân cận trong khu vực Tam Kỳ, nếu trường hợp bệnh tăng đột biến, thì các cơ sở này có thể trở thành cơ sở vệ tinh của BV, để trường hợp tất cả bệnh nhân đều được điều trị” - ông Khoa nói. 

Tại BV Đa khoa tỉnh, ngay khi chưa thông tuyến, đơn vị này đã có nhiều bệnh nhân từ Quảng Ngãi, Kon Tum tìm đến. Việc vượt tuyến huyện và tuyến tỉnh đến BV Đa khoa tỉnh đã diễn ra từ nhiều năm trước, cùng với đó, việc người bệnh tại Quảng Nam chuyển tuyến đến các BV tỉnh bạn vẫn xảy ra. Đa số bệnh chuyển đi đều liên quan đến ung bướu. Sắp đến, theo ông Khoa, khi BV đầu tư máy xạ trị, hy vọng bệnh nhân ung thư trong tỉnh sẽ được khám chữa bệnh tại tỉnh.

“Chúng tôi xác định khi thông tuyến tỉnh, sẽ là một cuộc cạnh tranh sòng phẳng và minh bạch giữa các BV. Muốn giữ bệnh nhân, BV phải tăng cường chất lượng phục vụ. Chúng tôi xác định hai mục tiêu kép là tăng cường chất lượng dịch vụ KCB và tinh thần giao tiếp phục vụ với người bệnh. Hiện BV áp dụng quyết liệt thậm chí có chế tài trong quy tắc ứng xử giữa nhân viên y tế và người bệnh” - ông Khoa chia sẻ thêm. 

Kết nối cùng bệnh viện khu vực

Ông Lê Văn Phúc - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Việt Nam nhận định, khi thông tuyến BHYT ở tuyến tỉnh, các BV sẽ phải đối mặt với tình trạng “quá tải” khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Do vậy, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các BV tuyến tỉnh phải rà soát số giường bệnh, đồng thời kiểm soát việc kê thêm giường bệnh có đảm bảo đúng quy định hay không. Bên cạnh đó, các đơn vị phải có giải pháp tránh tình trạng bác sĩ ở tuyến xã, tuyến huyện đổ lên BV tuyến tỉnh khi thông tuyến BHYT.

Ở góc độ quản lý, ông Nguyễn Văn Văn - Phó Giám đốc Sở Y tế cho biết, hiện các BV tuyến 1 và 2 của tỉnh liên tục được mở rộng, thêm giường và thực hiện cải cách hành chính, nâng cao chất lượng KCB. Ngành Y tế Quảng Nam không ngừng nâng cao nhân lực, vật lực để có thể đón tiếp, điều trị bệnh nhân một cách tốt nhất.

“Chúng tôi đẩy mạnh các hoạt động chỉ đạo tuyến, chuyển giao kỹ thuật để nâng cao năng lực cho cơ sở y tế tuyến dưới. Kế hoạch này phù hợp với chính sách mới của KCB BHYT từ năm 2021, giảm áp lực cho BV tuyến trên, đồng thời tạo sự cân đối, phát huy được năng lực của cơ sở y tế các tuyến” - ông Văn nói.

Tâm lý người dân Quảng Nam lâu nay vẫn nghĩ rằng các BV tại TP. Đà Nẵng gần như là BV khu vực với việc điều trị tối ưu. Khi thông tuyến tỉnh BHYT, tâm lý này lại càng gây áp lực lẫn sự quá tải đối với các BV tại TP. Đà Nẵng.

Ông Lê Đức Nhân - Giám đốc BV Đà Nẵng cho biết, đơn vị này mỗi năm tiếp nhận khoảng 40% bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám, điều trị. Do đó, để tránh quá tải, BV sẽ phối hợp với cơ sở y tế các tỉnh để trao đổi thông tin và thực hiện điều phối lượng bệnh.

“Nếu bệnh nhân ngoại tỉnh điều trị ngoại trú thì bắt buộc phải chi trả viện phí theo quy định. BHYT chỉ chi trả khi bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú. Do đó, bệnh nhân cần xác định rõ, nếu những bệnh lý nhẹ thì lựa chọn cơ sở KCB có khả năng đáp ứng tại cơ sở, không tùy ý lựa chọn các tuyến trên theo tâm lý, cảm tính. Điều này không những ảnh hưởng đến quyền lợi mà còn vô tình tạo áp lực tiếp nhận cho tuyến trên. Về phía BV, chúng tôi cũng quán triệt toàn bộ cán bộ, nhân viên trong việc sàng lọc kỹ hơn việc chỉ định điều trị cho mỗi bệnh nhân” - ông Lê Đức Nhân nói.

Hiện tại, cùng với khu vực y tế công, y tế tư nhân đang phát triển mạnh. Đây cũng chính là một trong những thành phần có thể chia sẻ áp lực cho các BV tại địa phương. Ngoài ra, việc tham gia hệ thống kết nối điều trị từ xa Telehealth cũng góp phần nâng cao chất lượng cho từng cơ sở KCB.

Ông Nguyễn Văn Văn - Phó Giám đốc Sở Y tế cho biết, qua quy trình báo động đỏ liên viện, các BV đa khoa, chuyên khoa từ nhiều tuyến tiếp tục thực hiện hỗ trợ kết nối từ xa với các trạm y tế trong tư vấn chuyên môn, hỗ trợ chuyển giao kỹ thuật. Do đó, cùng với cơ sở hạ tầng, năng lực KCB của các tuyến y tế cơ sở đã được đầu tư, phát triển chuyên môn kỹ thuật, trong đó có nhiều kỹ thuật điều trị chuyên sâu, sẵn sàng đáp ứng KCB đối với một số bệnh lý...