Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng mạnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam đề nghị siết chặt quản lý

Chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng mạnh

Tính đến cuối tháng 11/2024, toàn tỉnh có 67 cơ sở khám chữa bệnh BHYT, bao gồm tuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến huyện. BHXH tỉnh đã trực tiếp ký hợp đồng với 50 cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời phân cấp cho 17 đơn vị BHXH huyện ký hợp đồng với các Trung tâm y tế địa phương.

Theo thống kê của BHXH tỉnh, chi phí khám chữa bệnh BHYT trong 11 tháng của năm 2024 là 1.988,7 tỷ đồng, với 3.422.413 lượt khám chữa bệnh, tăng 397,1 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Trong đó, chi phí nội trú 1.176,1 tỷ đồng (326.233 lượt khám chữa bệnh), ngoại trú 759,5 tỷ đồng (3.096.180 lượt khám chữa bệnh). Chi phí khám chữa bệnh khối Bệnh viện - trung tâm y tế - phòng khám công lập hơn 1.691 tỷ đồng (2.541.724 lượt khám chữa bệnh), tương đương 96,94% dự toán được giao. Chi phí khám chữa bệnh khối phòng khám ngoài công lập 244,64 tỷ đồng (880.689 lượt khám chữa bệnh), vượt so với dự toán giao.

Tại hội nghị, các phòng nghiệp vụ Chế độ BHXH, Quản lý thu - sổ, thẻ đánh giá tình hình thực hiện công tác thu BHXH, BHTN, BHTN và ghi chức danh nghề đối với người lao động tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT; tình hình thực hiện cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH và chế độ cho người lao động tại đơn vị trong 11 tháng năm 2024. Theo đó, các cơ sở khám chữa bệnh công lập đã cấp 116.190 giấy chứng nhận nghỉ việc (giảm 10,3% so với năm 2023); cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập đã cấp 39.927 giấy chứng nhận (tăng 24% so với năm 2023).

Năm 2024, BHXH tỉnh đã giải quyết chi ốm đau, thai sản với tổng số tiền 343,5 tỷ đồng, trong đó chi ốm đau hơn 67 tỷ đồng, chi thai sản 276,5 tỷ đồng.

Hội nghị cũng đánh giá những mặc tồn tại, hạn chế trong thực hiện chính sách BHXH, BHYT và các nội dung liên quan đến hợp đồng khám chữa bệnh BHYT năm 2024. Trong đó, đáng chú ý là nhiều cơ sở khám chữa bệnh có chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm gia tăng bất thường, gây khó khăn trong công tác cân đối nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT được Chính phủ giao.

Cụ thể, các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú còn rộng rãi, chưa thật sự cần thiết và phù hợp so với tình trạng bệnh tật của người bệnh. Việc kê thanh toán giường bệnh, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… chưa đảm bảo theo quy trình quy định của Bộ Y tế, làm gia tăng chi phí giường bệnh và tăng chi phí KCB BHYT bất thường.

Trong đó, còn nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã gia tăng chi phí bình quân đơn thuốc và đợt điều trị nội trú so với bình quân chung với các cơ sở khám chữa bệnh cùng hạng trong khu vực và toàn quốc. Một số trường hợp cơ sở khám chữa bệnh BHYT tư vấn khám chữa bệnh đối với người bệnh chưa phù hợp, thu thêm chi phí thuộc phạm vi thanh toán BHYT, dẫn đến việc người bệnh phản ảnh, khiếu nại, khiếu kiện.

Các cơ sở khám chữa bệnh BHYT chưa chủ động trong dự trù, xây dựng kế hoạch và lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, thiết bị y tế; chưa chủ động phối hợp để cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT tham gia khám chữa bệnh. Đặc biệt, BHXH tỉnh phát hiện một số cơ sở khám chữa bệnh xây dựng số dự toán và điều chỉnh dự toán chệnh lệch rất lớn với số dự toán BHXH tỉnh xây dựng.

Siết chặt quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT

Tại hội nghị, ông Lê Văn Tiến - Phó Giám đốc BHXH tỉnh triển khai một số nội dung liên quan đến công tác giám định BHYT theo các quy định hiện hành. Phòng Giám định BHYT cũng lưu ý một số nội dung về rà soát, tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh BHYT năm 2025, việc sử dụng dự toán giao, thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và cảnh báo gia tăng chi phí KCB theo điều 1 Nghị định số 75/2023/NĐ-CP.

Phát biểu tại hội nghị, ông Nguyễn Thanh Danh - Giám đốc BHXH tỉnh đề nghị Sở Y tế tỉnh chỉ đạo đến các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường thực hiện Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT.

Đồng thời phối hợp với BHXH tỉnh định kỳ báo cáo UBND tỉnh về tình hình chi phí khám chữa bệnh BHYT tháng, quý năm 2024. Đồng thời tham mưu UBND tỉnh chỉ đạo các ngành liên quan thực hiện tốt chính sách BHYT trên địa bàn, đảm bảo quyền lợi BHYT cho người bệnh. Đề xuất dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với các đơn vị không đảm bảo điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Ông Danh cũng đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh trong thời gian tới xây dựng và thực hiện giải pháp khắc phục các nội dung tồn tại, hạn chế. Khắc phục kịp thời nội dung cảnh báo của BHXH tỉnh theo các chuyên đề thông báo của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến. Chủ động thực hiện giám sát, nhắc nhở kịp thời các khoa phòng sử dụng chi phí khám chữa bệnh hợp lý, tiết kiệm và hiệu quả…