Hỏi - đáp chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Trả lời:

Tại khoản 3 Điều 3 Luật BHYT quy định: "Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT". Như vậy, mức hưởng BHYT của ông/bà sẽ căn cứ theo nhóm đối tượng mà ông/bà đóng BHYT.

Tuy nhiên, ông/bà sẽ được hưởng quyền lợi không phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trong năm (được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT trong trường hợp ông/bà có mức hưởng 80% hoặc 95%) khi đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (kể từ ngày 1/7/2024 là 2.340.000 đồng x 6 tháng = 14.040.000 đồng);

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Khi đó, ông/bà sẽ được hưởng quyền lợi không phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT lớn hơn 6 tháng lương cơ sở ngay tại cơ sở khám chữa bệnh.

Trường hợp chưa được hưởng, ông/bà có thể mang toàn bộ hồ sơ chứng từ của các lần đi khám chữa bệnh BHYT đúng quy định đến cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cư trú để được xem xét, giải quyết và cấp giấy không phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT để sử dụng cho các lần đi khám chữa bệnh tiếp theo trong năm.

Hỏi: Tôi là nam giới, đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) được 18 năm. Tôi bị ngã gãy xương sườn phải tại cơ quan khi đang làm việc, được nghỉ điều trị 1 tháng tại bệnh viện. Sau khi ra viện, bác sĩ viết giấy chứng nhận "cho ông nghỉ việc hưởng BHXH 10 ngày". Vậy tôi có được hưởng lương của 10 ngày đó không?

Trả lời:

1, Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Tại khoản 1 Điều 25 Luật BHXH năm 2014 quy định về điều kiện hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đang tham gia BHXH là: "Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế". Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

Tại khoản 2 Điều 168 Bộ luật Lao động năm 2019 quy định: "Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ BHXH thì người sử dụng lao động không phải trả lương cho người lao động, trừ trường hợp hai bên có thỏa thuận khác".

Trường hợp của ông bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc không phải là tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe phải nghỉ việc để điều trị thì được hưởng chế độ ốm đau.

Trong thời gian nằm viện (điều trị nội trú) và sau khi ra viện ông cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú thì bác sĩ sẽ căn cứ vào tình hình sức khỏe để quyết định số ngày nghỉ đối với ông (thời gian điều trị ngoại trú) nhưng tối đa không quá 30 ngày.

Thời gian điều trị nội trú và ngoại trú mà ông không làm việc thì người sử dụng lao động không phải trả lương cho ông.

Sau thời gian ốm đau (điều trị nội trú và ngoại trú), ông sẽ được xem xét, giải quyết chế độ ốm đau khi ông và đơn vị sử dụng lao động lập hồ sơ gửi cơ quan BHXH theo quy định tại Điều 100 của Luật BHXH năm 2014.

2, Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

Người lao động tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây được quy định tại điểm 1, 2 Điều 45 Luật An toàn, vệ sinh lao động năm 2015:

"1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc, kể cả khi đang thực hiện các nhu cầu sinh hoạt cần thiết tại nơi làm việc hoặc trong giờ làm việc mà Bộ luật Lao động và nội quy của cơ sở sản xuất, kinh doanh cho phép, bao gồm nghỉ giải lao, ăn giữa ca, ăn bồi dưỡng hiện vật, làm vệ sinh kinh nguyệt, tắm rửa, cho con bú, đi vệ sinh;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động;

c) Trên tuyến đường đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này".

Theo nội dung ông trình bày thì ông bị ngã gãy xương sườn trong thời gian làm việc tại cơ quan. Trường hợp cấp có thẩm quyền kết luận ông được giải quyết chế độ tai nạn lao động thì theo quy định tại khoản 3 Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm trả đủ tiền lương cho ông trong thời gian phải nghỉ việc điều trị, phục hồi chức năng lao động.

Vì vậy ông đối chiếu với các quy định, điều kiện nêu trên, đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau hoặc chế độ tai nạn lao động để bảo đảm quyền lợi chính đáng của mình hoặc ông có thể liên hệ với cơ quan BHXH nơi đơn vị đang đóng BHXH để được tư vấn, hướng dẫn cụ thể.