Sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tiếp tục vượt dự toán

Nhiều nguyên nhân

Năm 2019, số người tham gia BHYT trong toàn tỉnh là 1.418.195, tương ứng với số thu là 1.294 tỷ đồng. Quỹ KCB BHYT của tỉnh tính theo 90% số thu BHYT có 1.164 tỷ đồng. Trong khi đó, Chính phủ giao dự toán KCB BHYT của tỉnh hơn 1.473 tỷ đồng. Con số giao này căn cứ số chi KCB tại tỉnh, không bao gồm số chi đa tuyến đi ngoại tỉnh.

Tổng số lượt KCB BHYT toàn tỉnh năm 2019 hơn 3.993 nghìn lượt, các cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán hơn 1.688 tỷ đồng, vượt 14,6% dự toán Chính phủ giao.

Dù nguồn dự toán đã được giao từ đầu năm, nhưng một số cơ sở y tế sử dụng quỹ hết rất sớm. Cụ thể, từ quý 3-2019 đã có 4 cơ sở sử dụng vượt dự toán giao cao, gồm Bệnh viện Da liễu đã sử dụng 172%, Bệnh viện Y học cổ truyền tỉnh: 120%, Phòng khám Đa khoa Bình An: 105%, Bệnh viện Mắt Quảng Nam: 105%. Đến kết thúc năm, nguồn chi KCB BHYT đã giao năm 2019 ở các cơ sở y tế đều vượt dự toán được giao.

Qua công tác giám định cho thấy việc sử dụng quỹ KCB BHYT ở một số cơ sở y tế vẫn còn nhiều tồn tại. Đặc biệt, việc sử dụng quỹ KCB BHYT theo dự toán của Chính phủ giao vẫn còn có nhiều cơ sở KCB chưa hiểu rõ về giao dự toán của Chính phủ, nên từ đầu năm đã có đề nghị điều chỉnh tăng dự toán không hợp lý. Nguồn được giao từ đầu năm, nhưng có đơn vị chưa sử dụng thật tiết kiệm, hiệu quả nên để vượt cao so với số chi được phân bổ, vẫn còn phổ biến tình trạng chỉ định sử dụng quá mức cần thiết về điều trị nội trú, các dịch vụ kỹ thuật, thuốc…

Vào khoảng thời gian gần cuối năm, một số cơ sở y tế thiếu thuốc, hóa chất, vật tư y tế để phục vụ cho người bệnh có tham gia BHYT, khiến người đi khám bệnh than phiền và lo lắng về tình trạng thiếu thuốc. Nhiều cơ sở y tế chuyển dữ liệu hằng ngày chậm, ký quyết toán rất chậm. Chính điều này làm ảnh hưởng lớn đến việc tạm ứng nguồn kinh phí cho tất cả cơ sở y tế trong tỉnh và ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT.

Tăng cường kiểm soát

Theo BHXH tỉnh, năm 2019 BHXH tỉnh và các huyện, thị xã, thành phố hợp đồng KCB BHYT với 41 cơ sở y tế từ tuyến huyện đến tuyến tỉnh, trung ương.

Ông Võ Tấn Hùng - Trưởng phòng Giám định (BHXH tỉnh) cho biết, các cơ sở y tế đã tổ chức KCB BHYT cho bệnh nhân đúng quy định, cung ứng đầy đủ các dịch vụ trong phạm vi theo quy định như dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế... Phần lớn các cơ sở đã tổ chức KCB ngoài giờ được thanh toán BHYT theo quy định. Các cơ sở KCB đã thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin theo đúng quy định tại Thông tư số 48 năm 2017 của Bộ Y tế, trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Ông Hùng cho biết: “Khi cơ quan BHXH đi giám định thực hiện phương thức giám định tập trung theo tỷ lệ. Cơ sở KCB hợp tác chặt chẽ, đã cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định, bao gồm hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan về KCB cho người bệnh BHYT, đề án liên doanh, liên kết, thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở KCB và người hành nghề; quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện đề án hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt; danh mục và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở KCB”.

Ngoài ra, việc giám định chi phí KCB BHYT mà cơ sở y tế đề nghị thanh toán qua hồ sơ bệnh án, dữ liệu trên Cổng thông tin giám định BHYT được thực hiện hằng ngày. BHXH tỉnh cũng thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện hợp đồng của cơ sở y tế; cùng thống nhất và kịp thời bổ sung phụ lục hợp đồng khi có thay đổi từ phía cơ sở y tế như thay đổi cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, nguồn nhân lực, phạm vi cung ứng dịch vụ y tế...

Năm 2020, Chính phủ giao dự toán KCB BHYT cho tỉnh hơn 1.525 tỷ đồng. Căn cứ trên tình hình thực tế tại các cơ sở KCB BHYT trong năm qua sau khi đã hoàn thành việc giám định chi phí, cơ quan BHXH sẽ tham mưu UBND tỉnh có quyết định giao dự toán chi phí KCB BHYT trong năm 2020 phù hợp.